姜 楠

(武漢交通職業(yè)學(xué)院,湖北 武漢 430065)

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障制度的重要組成部分,對(duì)促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和體現(xiàn)制度公平性起著至關(guān)重要的作用。目前,全球已有八十多個(gè)國(guó)家頒布了和醫(yī)療保障相關(guān)的法律,已經(jīng)形成了四種醫(yī)療保障模式,分別是以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障、以英國(guó)為代表的國(guó)家福利型醫(yī)療保障、以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保障、以新加坡為代表的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保障?？v觀世界各國(guó)尤其是這四個(gè)典型國(guó)家,其醫(yī)療保障模式各有利弊,但均以法律的力量來(lái)推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療保障制度的建立和完善。

一、各國(guó)醫(yī)療保障法的立法實(shí)踐

(一)德國(guó)醫(yī)療保障立法實(shí)踐

從國(guó)際醫(yī)療保障立法的歷史看,最早確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的是 18世紀(jì)末期的德國(guó)俾斯麥政府。1883年,德國(guó)通過(guò)了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》,規(guī)定對(duì)全體從事工業(yè)性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的工人 (農(nóng)業(yè)工人除外),實(shí)行強(qiáng)制性疾病社會(huì)保險(xiǎn)。這是世界上第一部疾病社會(huì)保險(xiǎn)法,為許多國(guó)家制定法律起到了示范作用,此后歐洲各國(guó)紛紛建立了本國(guó)的醫(yī)療保障法律制度。1911年德國(guó)政府又頒布了《職員保險(xiǎn)法》,將醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大到農(nóng)村居民,并按同一種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。至此,德國(guó)建立了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、惠及城鄉(xiāng)全體民眾的醫(yī)療保障制度。60年代起,政府先后頒布了《疾病保險(xiǎn)所聯(lián)合會(huì)新條例》、《保險(xiǎn)所醫(yī)生權(quán)利新條例》以及《養(yǎng)老金領(lǐng)取者疾病保險(xiǎn)新條例》,構(gòu)成德國(guó)醫(yī)療保障制度的主要內(nèi)容。1977年 6月,政府出臺(tái)了《第一次抑制醫(yī)療費(fèi)用法》。1981年 12月,政府又頒布了《第二次抑制醫(yī)療費(fèi)用法》和《醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制法》。兩次抑制醫(yī)療費(fèi)用法律的頒布與實(shí)施主要目的就是試圖降低政府的費(fèi)用負(fù)擔(dān)責(zé)任,提高民眾的交費(fèi)比例,防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。1988年通過(guò)的《醫(yī)療保險(xiǎn)改革法》,規(guī)定投保人有權(quán)挑選醫(yī)療保險(xiǎn)公司。

20世紀(jì) 90年代德國(guó)開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。1992年頒布的《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》主要對(duì)全額報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了重要調(diào)整,使保險(xiǎn)公司、參保人按比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。1996年的《健康保險(xiǎn)費(fèi)豁免條例》主要針對(duì)住院和康復(fù)治療的保險(xiǎn)形式進(jìn)行改革,提高了自費(fèi)的比例。1998年的《增進(jìn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的團(tuán)結(jié)法令》主要對(duì)醫(yī)院的權(quán)利給予了限制,目的在于限制以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)院行為。2003年 7月,德國(guó)政府通過(guò)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》,該法被認(rèn)為是二戰(zhàn)后德國(guó)社會(huì)保障制度的一次較大規(guī)模的改革。改革的目標(biāo)主要是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目,增加參保人支付醫(yī)療費(fèi)用比例。2007年 4月 1日《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》生效,這標(biāo)志著發(fā)端于施羅德政府時(shí)期、在默克爾大聯(lián)合政府時(shí)期經(jīng)過(guò)激烈爭(zhēng)論、妥協(xié)并最后獲得通過(guò)的大醫(yī)改方案正式實(shí)施。21世紀(jì)初,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的主要目的在于降低保險(xiǎn)費(fèi)用支出、控制保險(xiǎn)成本、穩(wěn)定保險(xiǎn)收入,并適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例。

(二)英國(guó)醫(yī)療保障立法實(shí)踐

英國(guó)早在 1911年通過(guò)《國(guó)民保險(xiǎn)法》,規(guī)定了員工必須參加醫(yī)療保險(xiǎn),該法律僅保障初級(jí)醫(yī)療,而且將大量的非勞動(dòng)力群體排斥在制度之外。1946年頒布的《國(guó)民健康服務(wù)法》規(guī)定,以國(guó)家稅收作為主要資金來(lái)源,無(wú)論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者,無(wú)論個(gè)人支付能力的大小,都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)目前醫(yī)療保障制度主要依據(jù)1975年通過(guò)的《社會(huì)保障法》,以及 1986年實(shí)施的《國(guó)民保健制度》。20世紀(jì) 80年代,為了解決醫(yī)療保障服務(wù)中的問(wèn)題,英國(guó)政府曾采取總額預(yù)算制,降低醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。1991年英國(guó)政府為提高患者權(quán)利的保護(hù)和醫(yī)院工作效率,對(duì)全民醫(yī)保體制進(jìn)行了根本性變革。引入競(jìng)爭(zhēng)原則,導(dǎo)入內(nèi)部市場(chǎng),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中“錢跟著病人走”。1997年 12月,布萊爾政府發(fā)布了新的國(guó)民健康服務(wù)白皮書,那就是“增加醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源;明確病人權(quán)利和完善評(píng)價(jià)指標(biāo);提高服務(wù)效率和質(zhì)量;改革內(nèi)部市場(chǎng)、代理和計(jì)劃?rùn)C(jī)制;降低管理成本;建立衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)”。但布萊爾政府的這場(chǎng)改革依然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。21世紀(jì)的英國(guó)醫(yī)療保障體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源,積極鼓勵(lì)私人資本和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

(三)美國(guó)醫(yī)療保障立法實(shí)踐

1935年 8月 14日羅斯福總統(tǒng)簽署《社會(huì)保障法》,逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度,但廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外。1945年 11月,杜魯門總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文,主張每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后,反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度,堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn),并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國(guó)家責(zé)任,約翰遜總統(tǒng)在 1965年 1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》,并對(duì)窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問(wèn)題的法律。1980年,美國(guó)通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》,適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。20世紀(jì) 80年代,里根任總統(tǒng)時(shí)繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策,導(dǎo)致聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出有增無(wú)減,直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這一段時(shí)期,逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

20世紀(jì) 90年代以來(lái),美國(guó)逐步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。1993年克林頓提出關(guān)于醫(yī)療改革的《健康保障法案》,1996年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)其修正案,強(qiáng)調(diào)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員精簡(jiǎn)政策,促使商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng),以此來(lái)降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金,解決農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題等。布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國(guó)情咨文中。2004年布什在國(guó)情咨文中呼吁,“控制醫(yī)療保健成本,擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”。2009年 2月 4日,奧巴馬簽署兒童健康醫(yī)療保險(xiǎn)法案,為 1100萬(wàn)兒童提供醫(yī)療保障。另外還通過(guò)了《患者保護(hù)與全覆蓋醫(yī)療保障法案》和《健康保障和教育協(xié)調(diào)法案》,重點(diǎn)措施是補(bǔ)貼、減稅和處罰。2010年 3月 22日,奧巴馬總統(tǒng)簽署了《醫(yī)療改革法》,改革的核心是醫(yī)療保險(xiǎn),目的是保證全民擁有保險(xiǎn)、控制持續(xù)上漲的醫(yī)療支出、人人平等享有醫(yī)療資源。

(四)新加坡醫(yī)療保障立法實(shí)踐

新加坡醫(yī)療保障立法要追溯到英國(guó)殖民統(tǒng)治時(shí)期。1955年 7月頒布《中央公積金法》,規(guī)定:“中央公積金制度規(guī)定由雇主和雇員共同按照工資的一定比例繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)金,建成一個(gè)中央保險(xiǎn)基金。中央公積金局負(fù)責(zé)該基金的保值和增值,等到工人退休或因?yàn)楦鞣N原因而失去勞動(dòng)能力的時(shí)候一次性支付給本人或其家庭,以保障其基本的生活。”新加坡獨(dú)立后,政府對(duì)中央公積金制度進(jìn)行了完善,使之成為綜合性社會(huì)保障體系。其中對(duì)醫(yī)療保障制度的法律規(guī)定由三個(gè)醫(yī)療保障計(jì)劃組成:保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、保健基金計(jì)劃和 20世紀(jì) 90年代以后建立的健保雙全計(jì)劃。其突出特點(diǎn)是沒(méi)有社會(huì)統(tǒng)籌,強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任。法律規(guī)定雇主和雇員的繳費(fèi)都是以雇員的工資收入為基數(shù)計(jì)算的,雇主和雇員要交納大致相等的比例。

二、國(guó)外醫(yī)療保障立法的啟示

各國(guó)社會(huì)保障法制化進(jìn)程都走過(guò)了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期,各種保障模式在當(dāng)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中,也已經(jīng)顯露出各自的利弊。為適應(yīng)各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求,各國(guó)都在進(jìn)行各種醫(yī)療保障法制改革。總結(jié)各國(guó)醫(yī)療保障法律制度改革,我們不難看出,各個(gè)國(guó)家的改革雖然不盡相同,但仍然存在著共同的發(fā)展趨勢(shì),這對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障法律制度有著積極的借鑒意義。

(一)重視立法,適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障法律制度的內(nèi)容

通過(guò)對(duì)四個(gè)具有代表性國(guó)家立法的總結(jié),我們不難發(fā)現(xiàn),世界各國(guó)醫(yī)療保障制度的建立、發(fā)展和完善無(wú)不表現(xiàn)出其立法先行的特征,并且醫(yī)療保障立法越是全面的國(guó)家,公民的社會(huì)保障權(quán)利就越能得到全面地實(shí)現(xiàn)。德國(guó)不僅是最早進(jìn)行醫(yī)療立法的國(guó)家,而且其醫(yī)療保障法律體系也是最完善的,除了基本法之外,還針對(duì)不同的群體制定了相應(yīng)的醫(yī)療保障法律,不僅覆蓋城鄉(xiāng),而且將醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司都納入了國(guó)家法律保護(hù)的鏈條之中。同時(shí)各國(guó)積極進(jìn)行醫(yī)療保障改革,并通過(guò)立法鞏固改革成果。德國(guó)特別注重通過(guò)立法的手段不斷補(bǔ)充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革,代表性的是《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》和《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》,其改革的主要目的在于降低保險(xiǎn)費(fèi)用支出、適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例。21世紀(jì)初,英國(guó)醫(yī)療保障體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源,積極鼓勵(lì)私人資本和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國(guó)自克林頓、布什總統(tǒng)以及現(xiàn)在的奧巴馬總統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過(guò)立法來(lái)推動(dòng)的。如奧巴馬簽署《醫(yī)療改革法》,改革的核心是醫(yī)療保險(xiǎn),目的是保證全民擁有保險(xiǎn)、控制持續(xù)上漲的醫(yī)療支出、人人平等享有醫(yī)療資源。新加坡于 2005年對(duì)健保雙全計(jì)劃進(jìn)行了改革,調(diào)高醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),提高保險(xiǎn)賠償額,減輕病人的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。由此看來(lái),各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情各不相同,但是都通過(guò)立法來(lái)進(jìn)行改革,這對(duì)于我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革非常有借鑒價(jià)值。我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)起步較晚,相關(guān)立法滯后,迫切需要建立完備的法律制度,為醫(yī)療保障制度建設(shè)提供堅(jiān)強(qiáng)后盾。

(二)積極探索公平與效率的相對(duì)平衡

英國(guó)醫(yī)療保障的特點(diǎn)是全民免費(fèi)的絕對(duì)公平的醫(yī)療服務(wù),無(wú)論貧富均享受同等醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保的社會(huì)公平性強(qiáng),但醫(yī)療服務(wù)的效率較為低下。在英國(guó)看全科醫(yī)生 (初級(jí)醫(yī)療)一般需要等 1-2天,有時(shí)甚至更長(zhǎng);就連事故或急診的平均候診時(shí)間也要 3-4個(gè)小時(shí);等待手術(shù)的時(shí)間則更長(zhǎng),一般要 18個(gè)月左右,直接導(dǎo)致很多病人不能及時(shí)得到治療,引發(fā)民眾不滿。美國(guó)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主,醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量較高,但公平性不足?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期,美國(guó)仍然有 3700萬(wàn)人缺乏任何形式的醫(yī)療保障,而且醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布與享受存在階層差別和城鄉(xiāng)差別。這種醫(yī)療保障的不公平性已引起了相關(guān)社會(huì)階層的嚴(yán)重不滿,成為美國(guó)社會(huì)不穩(wěn)定的誘因。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)模式過(guò)度強(qiáng)調(diào)繳費(fèi)權(quán)利與享受義務(wù)的相對(duì)應(yīng),不利于社會(huì)保障互助互濟(jì)功能的發(fā)揮?？梢?jiàn),兼顧公平與效率歷來(lái)是醫(yī)療保障領(lǐng)域的難題,各國(guó)都在積極探索兩者間的平衡。德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)模式就具有公平與效率的相對(duì)平衡性,可為我國(guó)借鑒。目前我國(guó)貧富差距加大,醫(yī)療保障領(lǐng)域也存在城鄉(xiāng)差別,我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒別國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),立足本國(guó),公平優(yōu)先,兼顧效率。應(yīng)逐步過(guò)渡到城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度,逐步解決不同醫(yī)療待遇的問(wèn)題,并注意防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用。同時(shí)通過(guò)促進(jìn)供方之間的有序競(jìng)爭(zhēng),實(shí)現(xiàn)提高效率的目標(biāo)。

(三)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)多層次保障

綜觀世界各國(guó)醫(yī)療保障法律制度的改革進(jìn)程,都呈現(xiàn)出責(zé)任主體多元化、保障方式多樣化的趨勢(shì),除了國(guó)家仍然是責(zé)任主體外,各種社會(huì)組織和商業(yè)保險(xiǎn)公司也都成為了醫(yī)療保障法律責(zé)任主體。具體表現(xiàn)為各國(guó)普遍減少國(guó)家干預(yù),強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療保障的調(diào)節(jié)作用,讓私營(yíng)企業(yè)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要作用。例如德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面體現(xiàn)了充分競(jìng)爭(zhēng)的原則,在公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng),參保人可自由選擇參保機(jī)構(gòu)來(lái)刺激競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)政府介入到醫(yī)療保險(xiǎn)的所有方面,但市場(chǎng)調(diào)節(jié)不足,英國(guó)遂進(jìn)行改革,引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,形成了一個(gè)全科醫(yī)生、醫(yī)院等服務(wù)提供者互相競(jìng)爭(zhēng)、爭(zhēng)取患者、贏得合同的內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,并積極鼓勵(lì)私人資本和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。新加坡政府認(rèn)為,政府必須保證為國(guó)民提供基本的醫(yī)療保障,同時(shí)必須在一定程度上引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,讓私人機(jī)構(gòu)加入醫(yī)療保障體系。但同時(shí)我們必須注意,醫(yī)療服務(wù)需要政府監(jiān)管和政府干預(yù),過(guò)度市場(chǎng)化必然導(dǎo)致居民衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大,違背公平原則。如美國(guó)實(shí)施以私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,其醫(yī)療保障的公平性遠(yuǎn)低于英國(guó)、德國(guó)和新加坡。有鑒于此,我國(guó)應(yīng)當(dāng)在完善基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。我國(guó)人口眾多,區(qū)域發(fā)展不平衡,這決定了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)投入不可能完全依靠政府財(cái)政的力量。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)可以成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌措的重要來(lái)源之一,并能為不同人群提供更多選擇。我們應(yīng)該鼓勵(lì)民間資本參與醫(yī)療保險(xiǎn),鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展,鼓勵(lì)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng),同時(shí)加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。

(四)合理控制費(fèi)用增長(zhǎng),使醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)運(yùn)行

在一些發(fā)達(dá)國(guó)家,由于國(guó)家包攬的保障范圍過(guò)廣,標(biāo)準(zhǔn)較高,醫(yī)療保障開支增長(zhǎng)率普遍高于本國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重,國(guó)家不堪重負(fù)。降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國(guó)在內(nèi)的各個(gè)國(guó)家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,也是西方各個(gè)國(guó)家近年來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一,但面對(duì)巨額費(fèi)用也是不堪重負(fù)。2005年,美國(guó)醫(yī)療支出總額為 1.90萬(wàn)億美元,占 GDP的15%;2007年達(dá) 2.26萬(wàn)億美元,占 GDP的 16%,平均每人 7439美元,醫(yī)療費(fèi)用支出高居西方發(fā)達(dá)國(guó)家之首。2009年,約 7200萬(wàn)人有醫(yī)療債務(wù)或有支付困難,個(gè)人破產(chǎn)的最大因素是醫(yī)療債務(wù)占62%,在發(fā)達(dá)國(guó)家中獨(dú)一無(wú)二。美國(guó)政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革,但是總體上看效果不是十分明顯。而 2007年,英國(guó)政府的醫(yī)療財(cái)政赤字已經(jīng)高達(dá) 700億英鎊。德國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用亦不斷上漲,保險(xiǎn)基金入不敷出,1977年后頒布過(guò)數(shù)百個(gè)改革的法律和規(guī)定,改革的核心目標(biāo)一直是遏止醫(yī)療費(fèi)用快速上漲勢(shì)頭,如 1977年的《醫(yī)療費(fèi)用限制法》提高患者自負(fù)比例;1993年的《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革法》實(shí)施總額預(yù)付,控制供方過(guò)度供給等?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長(zhǎng)等都會(huì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲,這就要求中國(guó)醫(yī)療保障制度一定要與中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)在控制醫(yī)療保障費(fèi)用方面可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),一方面,建立科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出審查和評(píng)估體系,防止醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù);另一方面 ,設(shè)定合理的費(fèi)用分擔(dān)比例,增加投保者費(fèi)用意識(shí),增強(qiáng)病人自我約束機(jī)制,防止醫(yī)?；颊哌^(guò)度消費(fèi)。

(五)充分發(fā)揮政府職責(zé),向弱勢(shì)人群傾斜

醫(yī)療保障制度不僅面對(duì)全體公民,而且對(duì)貧困人口以及各類弱勢(shì)人群應(yīng)有適當(dāng)?shù)膬A斜,這是各國(guó)在醫(yī)療保障立法過(guò)程中所堅(jiān)持的準(zhǔn)則。即便是完全市場(chǎng)化的美國(guó),政府對(duì)特殊人群也采取了相應(yīng)的傾斜政策。美國(guó)政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃,由提供給 65歲以上的老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和提供給社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助(Medicaid)兩部分構(gòu)成。新加坡政府為貧窮和需要幫助的國(guó)民所設(shè)立了保健基金,這是在保健儲(chǔ)蓄和保健雙全均無(wú)法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。德國(guó)在農(nóng)村實(shí)行“農(nóng)民健康保險(xiǎn)”時(shí),聯(lián)邦政府會(huì)給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。可見(jiàn)政府的支持對(duì)各國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展起到了關(guān)鍵性的作用。根據(jù) 2007年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示,美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、中國(guó)政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例分別為 18.5%、17.6%、15.8%、9.7%,數(shù)據(jù)顯示我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體,但我國(guó)現(xiàn)階段無(wú)論城鄉(xiāng)均有大量的貧困人口和脆弱人群,他們無(wú)力購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn),常常陷入疾病貧困的惡性循環(huán),這需要政府承擔(dān)足夠的責(zé)任,加大財(cái)政投入,解決資金不足問(wèn)題。同時(shí)政府還應(yīng)增強(qiáng)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的主導(dǎo)作用,采取措施有效整合社會(huì)資源,優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置,進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的公平性,提高資源的利用效率和效果,確保全國(guó)城鄉(xiāng)人口,特別是困難群體的基本醫(yī)療保障需求。

(六)強(qiáng)制個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)

德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療保障模式以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔,凡是收入在一定數(shù)目下 (2008年為月收入 4012歐元)的國(guó)民均有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù);收入高于該數(shù)目的人群,可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)幾乎所有國(guó)民都被接納到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,其中約 90%參加了法定保險(xiǎn),約 9%參加私人保險(xiǎn)。新加坡實(shí)行強(qiáng)制性個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄,每個(gè)已經(jīng)工作的人都必須參加保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃,國(guó)家強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以儲(chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金,再由保險(xiǎn)公司和儲(chǔ)蓄基金支付醫(yī)療費(fèi)用,當(dāng)然政府對(duì)無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用者會(huì)提供醫(yī)療援助和政府津貼。這兩種模式都強(qiáng)制個(gè)人為自己和家人的醫(yī)療保障承擔(dān)必要的個(gè)人責(zé)任,強(qiáng)調(diào)義務(wù)和權(quán)利的對(duì)等,有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感,有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。我國(guó)正在實(shí)行的基本醫(yī)療保障制度中,除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制參保,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是自愿參保,這對(duì)于我國(guó)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度,實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的目標(biāo)顯然是不夠的。而且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,強(qiáng)制個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),有助于我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行。所以我國(guó)應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性。

西方發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家的醫(yī)療保障制度,包括醫(yī)療保障立法至少經(jīng)歷了上百年的歷史,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我們對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療保障法律制度進(jìn)行研究,是因?yàn)槲覀冃枰獜钠渌鼑?guó)家的立法過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),為我國(guó)的醫(yī)療保障立法提供借鑒。當(dāng)然,我們也必須認(rèn)識(shí)到,我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家,和這些發(fā)達(dá)國(guó)家相比,在社會(huì)體制和經(jīng)濟(jì)體制上還存在許多差異。因此,我們不能完全照搬照套別國(guó)經(jīng)驗(yàn),而應(yīng)立足于本國(guó)國(guó)情,進(jìn)行科學(xué)、合理地借鑒和吸收,發(fā)展和完善具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度和法律制度。

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