郭立濤，張鐵民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北承德 067000）

白內(nèi)障是全球主要的致盲性眼病，隨著人類壽命的延長(zhǎng),從1980-2028年全世界50歲以上的人口將增加4倍。我國(guó)即將步入老齡化社會(huì),年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患病率將明顯增加。目前,在全世界范圍內(nèi)尚無有效的藥物可以預(yù)防和延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展,手術(shù)治療是唯一有效的方法。因此,提高白內(nèi)障手術(shù)的質(zhì)量,使白內(nèi)障患者不僅脫盲、脫殘,而且能夠達(dá)到理想的視覺質(zhì)量是白內(nèi)障復(fù)明工作所面臨的新挑戰(zhàn)。近十年來,隨著人工晶狀體材料的改進(jìn)、設(shè)計(jì)的飛躍以及白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日趨成熟,白內(nèi)障手術(shù)后患者的視覺康復(fù)和視覺質(zhì)量越來越受到關(guān)注,復(fù)明性白內(nèi)障手術(shù)已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑园變?nèi)障手術(shù)。

1 白內(nèi)障人群的角膜散光分布

屈光理念引導(dǎo)的現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中,患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的要求不斷增高。散光是影響術(shù)后眼球成像質(zhì)量的一個(gè)重要原因。

人眼的散光是指平行光線通過眼球折射后所形成的像并非一個(gè)焦點(diǎn),而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。散光主要與角膜、晶狀體等屈光成分于視軸上的不對(duì)稱排列、屈光指數(shù)的改變有關(guān)。低度的散光可能來源于不同解剖因素,高度的散光則主要來源于角膜曲率的異常。嚴(yán)格意義上講,即使正常狀態(tài),眼球各屈光成分每條徑線上的屈光狀態(tài)都不盡相同,所以幾乎每只眼都有散光。由于角膜前表面約占眼睛總屈光力的3/4,白內(nèi)障摘除后角膜散光成分愈加重要,并會(huì)明顯影響術(shù)后視功能。研究發(fā)現(xiàn)散光度數(shù)的大小與年齡存在著密切的關(guān)系[1],隨著年齡增長(zhǎng),散光度數(shù)有增大的趨勢(shì),而且逆規(guī)散光所占比例最大,這與Attebo等[2]的結(jié)果吻合。這種變化的原因主要是由老年人的角膜組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的,他們的角膜大多存在老年性或退行性改變,角膜后面或角膜中央與周邊曲率的差異有增大的趨勢(shì),而且角膜、鞏膜都存在退行性變化,眼球壁張力的改變,眼瞼壓迫、眼肌牽拉、眼內(nèi)壓等因素也會(huì)對(duì)角膜彎曲度有一定的影響,進(jìn)而影響散光狀態(tài)的分布。

隨著年齡的增長(zhǎng),角膜散光軸向由41-50歲時(shí)順規(guī)者占66.7%漸減少為>90歲的22.2%,逆規(guī)者由20.0%增長(zhǎng)到66.7%,趨勢(shì)明顯。以10歲為一年齡階段,各階段之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Hayashi等[3]的研究結(jié)果一致:日本人中角膜水平徑向的曲度隨著年齡增加明顯變陡峭,年齡>70歲的老人中逆規(guī)性散光占主導(dǎo)地位。以往的研究還證實(shí),隨著年齡的增加,眼總合散光的軸向不斷變化,年輕時(shí)順規(guī)者占大部分比例,而老年人中則逆規(guī)者較多。導(dǎo)致這種變化的生理因素有:眼瞼壓迫因素、眼肌牽拉因素、眼內(nèi)壓對(duì)角膜彎曲度的影響和晶狀體散光發(fā)生變化等。不同個(gè)體晶狀體與角膜的散光間有不同的調(diào)整模式,有補(bǔ)償?shù)男问?也有疊加的形式,即眼總合散光的組成既有角膜與晶狀體互相抵消的部分,也有相加的部分,隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸硬化,其散光逆規(guī)程度也漸增加[4]。本研究結(jié)果提示,年齡增長(zhǎng)時(shí)眼總合散光不斷向逆規(guī)方向漂移的原因除晶狀體的逆規(guī)散光外,角膜散光的逆規(guī)程度不斷加大也是重要原因之一。對(duì)于年齡較輕的患者,一般一定量的順規(guī)散光對(duì)遠(yuǎn)視力的影響不大,可以不予處理。而對(duì)年齡較大的患者,逆規(guī)散光的處理可相對(duì)積極。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)手術(shù)醫(yī)師一般都選擇上方切口,術(shù)后愈合后使得垂直方向的角膜彎曲度變平,而水平方向的相對(duì)就變陡峭了,所以，散光逆規(guī)的程度就增多了。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，一定量的逆規(guī)散光對(duì)近視力有益,但過大了其遠(yuǎn)近視力都會(huì)受到影響[5]。據(jù)報(bào)道，有24.8%的白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光度數(shù)<0.50D,而有41.8%的>1.00D,11.2%的則在>2.00D。這與Nichamin[6]回顧自己的白內(nèi)障患者的結(jié)果相近,在他的研究中,10%的患者伴有>2.00D的散光,20%的伴有1.00-2.00D,70%的伴有<1.00D,約近1/3的患者需要矯正散光。

2 手術(shù)矯正角膜散光的歷史

降低術(shù)后散光的概念可追溯到1869年，手術(shù)矯正散光可追溯到19世紀(jì)末。1894年，Bates提出了在陡峭經(jīng)線做垂直切口矯正散光的設(shè)想。1898年，Lans發(fā)表了對(duì)家兔的研究結(jié)果，把角膜變平歸因?yàn)殡S后的瘢痕形成而不是松解切口本身。Sato注意到，隨著圓錐角膜自發(fā)破裂的愈合，而使角膜的彎曲度降低。50年代，Sato[7]報(bào)道了角膜后表面切開治療散光。Akiyama報(bào)告Sato術(shù)后平均20年發(fā)生了角膜內(nèi)皮失代償，Sato法因此被放棄。1965年，Barraquer報(bào)道了新月形切除矯正先天性散光。1970年，Troutman等[8]報(bào)道了楔形切除矯正角膜移植術(shù)后散光。Fyodorov以角膜前表面放射狀切開術(shù)治療近視及復(fù)性近視散光，克服了Sato法的嚴(yán)重并發(fā)癥，1978年已有系列報(bào)道。1979年，Bores將RK引入美國(guó)，發(fā)明了精密角膜測(cè)厚儀、微調(diào)鉆石刀等關(guān)鍵設(shè)備，為角膜切開手術(shù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1980年，Troutman等報(bào)道了弧形切口矯正角膜移植術(shù)后散光的向量分析結(jié)果，提出弧形切口的偶聯(lián)率為2：1。同年，Krachmer等[9]報(bào)告楔形切除的偶聯(lián)率為1：1，松解切口為1.2：1，術(shù)后等效球鏡均向近視變化，并認(rèn)為松解切口可作為散光矯正的首選方法。

3 散光矯正手術(shù)原理

3.1 原理 向彈性拱頂增加組織，將增長(zhǎng)曲率半徑，使拱頂變平，降低屈光度。反之，則相反。T切口沿緯線方向增加組織，在所在經(jīng)線上增加了曲率半徑，直接使拱頂變平。放射狀切口沿經(jīng)線方向增加組織，通過延伸使拱頂間接變平。角膜屈光度F=0.3375/曲率半徑，故在7-8.5mm曲率半徑內(nèi)，每0.1mm的變化可產(chǎn)生2/3D的屈光度變化。散光矯正術(shù)一般在一個(gè)角膜經(jīng)線上完成，或增加或降低該經(jīng)線曲率半徑[10]。

3.2 活體Gauss定律 使陡峭經(jīng)線變平的角膜切口可導(dǎo)致900以外的平坦經(jīng)線繼發(fā)性成比例變陡，繼發(fā)變化隨著角膜圓周長(zhǎng)增加而衰減，即偶聯(lián)現(xiàn)象，亦即是活體Gauss定律。T切口有偶聯(lián)現(xiàn)象，而放射狀切口沒有偶聯(lián)現(xiàn)象。散光矯正量就等于兩條經(jīng)線曲率變化的總和。Thornton認(rèn)為，根據(jù)偶聯(lián)原理，手術(shù)可矯正-2.0DS聯(lián)合-5.0DC到+2.0DC聯(lián)合-5.0DC范圍的屈光不正[11]。

4 白內(nèi)障散光矯正的幾種方法

白內(nèi)障術(shù)后散光是術(shù)前散光和術(shù)中散光二者綜合的結(jié)果,白內(nèi)障患者術(shù)前大多存在不同程度的角膜散光,22%以上的患者為大于1.25D的散光,不同年齡段之間有輕微的差別。如何減少術(shù)后散光亦成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的目的之一。

4.1 切口位置的選擇 白內(nèi)障手術(shù)切口位置的選擇可以被看作是永久減少術(shù)前屈光不正的一項(xiàng)屈光措施[12]。如果術(shù)前散光不大,可以選擇顳側(cè)手術(shù)切口,而當(dāng)術(shù)前散光陡峭軸位于180°及90°時(shí),則選擇鼻側(cè)及上方切口,以中和術(shù)前存在的散光[13]。Oshika等[14]研究了上方鞏膜隧道切口和顳側(cè)透明角膜切口引起的術(shù)后散光,表明上方鞏膜隧道切口導(dǎo)致逆規(guī)性散光,而顳側(cè)透明角膜切口以順規(guī)性散光為主。因此,對(duì)順規(guī)性散光采用上方鞏膜隧道切口,對(duì)逆規(guī)性散光采用顳側(cè)透明角膜切口能有效地減少術(shù)后的角膜散光度。而在角膜地形圖或角膜曲率計(jì)引導(dǎo)下,選擇術(shù)前角膜散光最強(qiáng)子午線方向,即陡峭子午線上行切口可有效地減少術(shù)后的角膜散光,提高術(shù)后裸眼視力[15]。Jiang等[16]報(bào)道,角膜地形圖引導(dǎo)下決定手術(shù)切口方向有助于減少術(shù)后角膜像差。Tejedor等為了減少術(shù)后散光,提出以下觀點(diǎn):沿陡峭軸做手術(shù)切口;越長(zhǎng)的手術(shù)切口導(dǎo)致角膜變平的效果越大,引起的術(shù)后散光越大；手術(shù)切口靠后,將減少逆規(guī)性散光；直線或反眉形切口減少逆規(guī)性散光等。很多白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前已經(jīng)存在一定量的散光,如何在手術(shù)中矯正術(shù)前散光，以及如何盡可能的減少手術(shù)源性散光，是眾多白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題。目前，有很多種手術(shù)方法可以與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合以矯正患者術(shù)前存在的散光,如利用白內(nèi)障切口矯正散光、松解性角膜切開術(shù)、復(fù)曲面人工晶狀體植入及角膜楔形切除術(shù)等。

4.2 松解性角膜切開術(shù) 松解性角膜切開術(shù)根據(jù)所松解的部位不同可分為透明角膜松解口（corneal relaxing incision,CRIS）和角鞏膜緣松解切口（limber relaxing incision,LRIS）。CRIS手術(shù)前需了解角膜散光的度數(shù)和子午線的方位外,還需使用角膜厚度測(cè)量?jī)x測(cè)定角膜的最陡子午線距角膜中心3.5mm對(duì)稱點(diǎn)的角膜厚度。術(shù)中在最陡子午線上做一對(duì)弧長(zhǎng)為45°、深約400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切開,以減少陡峭子午線上的屈光力。根據(jù)實(shí)際情況的不同,松解性切口最多可以矯正3.00D的散光[17,18]。而在最大角膜曲率徑線上做成對(duì)切口,其矯正散光的效果最好,有報(bào)道可平均矯正2.06D的散光[19]。與CRIS相比,LRIS距離角膜光學(xué)中心較遠(yuǎn),較少引起眩光和患者不適,術(shù)后恢復(fù)較快,且矯正散光效果更好[20]。上述兩種方法操作簡(jiǎn)便,校正范圍大于手術(shù)切口矯正方法,但其改變了角膜的正常結(jié)構(gòu),術(shù)后異物感明顯,且同樣存在預(yù)測(cè)性不強(qiáng)的缺點(diǎn)。

4.3 矯正散光的其它角膜手術(shù) 對(duì)不規(guī)則散光的治療主要應(yīng)用準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)，其它利用角膜矯正散光的術(shù)式還有角膜楔形切除術(shù)、角膜環(huán)形切開術(shù)、角膜表層鏡片術(shù)、角膜T形切開、角膜內(nèi)縫線法、斜方形角膜切開、角膜邊緣的熱燒灼法、角膜環(huán)形切開法、骨膠原物質(zhì)植入法等。但因此類手術(shù)存在屈光回退、Fucks角膜營(yíng)養(yǎng)不良、新生血管植入、綠膿桿菌性角膜炎、醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥[21-22],行白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)行角膜切開術(shù)有助于減少術(shù)后散光并且較為安全。

4.4 矯正散光的IOL-Toric IOL 以上方法是通過改變角膜形狀達(dá)到矯正角膜散光目的的非手術(shù)方式,但它們有不可預(yù)測(cè)性、矯正度數(shù)有限、具有回退風(fēng)險(xiǎn)等局限性,而Toric IOL則在矯正散光方面具有更大的優(yōu)勢(shì),因Toric IOL是將散光矯正與IOL的球鏡度數(shù)相結(jié)合的一種新型屈光性IOL。Kersey等[23]對(duì)角膜移植術(shù)后合并高度散光的白內(nèi)障患者用Toric IOL進(jìn)行矯正,最大矯正可達(dá)16.14D,由術(shù)前17.89D矯正到術(shù)后1.75D,平均矯正7.37D。Tehrani等[24]報(bào)道，用Toric IOL可以矯正高達(dá)22.5D的角膜散光。植入Toric IOL時(shí)角膜相當(dāng)于負(fù)柱鏡,IOL相當(dāng)于正柱鏡,IOL的散光軸向應(yīng)與角膜的散光軸向一致。Toric IOL度數(shù)的計(jì)算一般按照廠家提供的軟件進(jìn)行計(jì)算,根據(jù)角膜曲率計(jì)或角膜地形圖得出角膜水平軸和垂直軸的屈光狀態(tài),分別代入IOL的理論計(jì)算公式,得到所需IOL度數(shù),標(biāo)記軸向?yàn)樽钚∏饬Φ妮S。其軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合可獲得最佳矯正效果,軸位偏差10°會(huì)降低1/3左右矯正效果,偏差20°會(huì)降低2/3左右矯正效果,偏差大于30°會(huì)增加術(shù)后散光[25]。

雖然眼內(nèi)Toric IOL可以充分矯正規(guī)則及斜軸散光,但臨床應(yīng)用時(shí)也有一定局限性,如不能矯正不規(guī)則散光,且受手術(shù)源性散光影響較大等。Hill對(duì)806例術(shù)前小于2.50D散光眼的手術(shù)源性散光對(duì)Acry Softoric IOL術(shù)后散光的影響進(jìn)行研究,結(jié)果顯示，手術(shù)源性散光對(duì)IOL的選擇及切口位置的影響是顯著的,所以考慮切口的位置對(duì)選擇合適IOL以減少術(shù)后散光是重要的。我們臨床工作中也會(huì)通過改變切口位置以期獲得最小的術(shù)后散光。

4.5 其它術(shù)中控制散光的方法 無論何種白內(nèi)障手術(shù),在手術(shù)結(jié)束時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆椒?判斷角膜在各子午線上的屈光率是否相同,并加以必要的調(diào)整,對(duì)控制術(shù)后散光發(fā)生是十分必要的。常用的方法有:（1）前房注氣法:術(shù)畢前房?jī)?nèi)注入消毒空氣,判斷氣泡是否正圓,以了解角膜曲率,調(diào)整縫線松緊；（2）角膜曲率計(jì):通過裝在高檔顯微鏡上的角膜曲率計(jì)在術(shù)畢了解角膜曲率情況；（3）Simcoe可消毒塑料盤:該種盤上刻有同心圓,可平放與角膜上,通過形成的液環(huán)與同心圓的關(guān)系來判斷角膜曲率狀態(tài)。

5 結(jié)語

綜上所述,白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)矯正術(shù)前存在的角膜散光有多種術(shù)式可以選擇,包括將切口作在角膜散光的陡峭徑線上、單獨(dú)或成對(duì)角膜緣松解切口、Toric IOL植入等,術(shù)式選擇應(yīng)因人而異。對(duì)大多數(shù)僅有輕度散光的患眼,將超聲乳化的手術(shù)切口做在陡峭的徑線上就足以達(dá)到矯正效果;角膜緣松解切口由于可以矯正更大度數(shù)散光,因而對(duì)那些想要植入多焦點(diǎn)IOL而伴有大于1D角膜散光的患者就很必要;而對(duì)更大度數(shù)的散光患者,Toric IOL植入則是最好的選擇。對(duì)于術(shù)后仍存留的散光,可以通過術(shù)后角膜屈光手術(shù)矯正。

[1]吳麗萍,盛耀華,王于藍(lán)，等.白內(nèi)障人群的角膜散光分布[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9：487-488.

[2]Attebo K,Ivers RQ,Mitchell P.Refractive errors in an older population:the blue mountains eye study[J].Ophthalmology,1999,106（6）:1066-1072.

[3]Hayashi K.Topographic analysis of the changes in corneal shape due to aging[J].Cornea,1995,14（2）:527-532.

[4]Artal P,Guirao A.Contributions of the cornea and the lens to the aberrations of the human eye[J].Opti Lett,1998,23（4）:1713-1715.

[5]Trindade F,Oliveira A,Frasso M.Benefit of against the rule astigmatism to uncorrected near acuity[J].J Cataract Refract Surg,1997,23（1）:822-825.

[6]Nichamin LD.Astigmatism control[J].Ophthalmol Clin North Am,2006,19（4）:485-493.

[7]Sato T.Posterior half incision of cornea for astigmatism[J].Am J Ophthalmol,1953,36:462.

[8]Troutman RC,Swinger C.Relaxing incision for control of postoperative astigmatism following keratoplasty[J].Ophthalmic Surg,1980,111:117.

[9]Krachmer JH,Fenzl RE.Surgical correction of high postkeratoplasty astigmatism:relaxing incisions vs wedge resection[J].Arch Ophthalmol,1980,98:1400.

[10]肖揚(yáng)，張薇，胡泳霞.角膜切開術(shù)治療白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后的散光[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-眼科學(xué)分冊(cè)，1997，21：282-285.

[11]Thornton SP.Astigmatic keratotomy:a review of basic concepts with case reports[J].J Cataract Refract Surg,1990,16（4）:430.

[12]Venkatesh R.Phacoemulsification vs.manualsmall-incision cataract surgery[J].Ophthalmology,2006,113（10）:1884-1885.

[13]Tejedor J,Pérez-Rodriguez JA.Astigmatic change induced by 2.8mm corneal incisions for cataract surgery[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50（3）:989-994.

[14]Oshika T,Sugita G,Tanabe T,et al.Regular and irregular astigmatism after superior versus temporal scleral incision cataract surgery[J].Ophthalmology,2000,107（11）:2049-2053.

[15]Geggel HS.Arcuate relaxing incisions guided by corneal topography for postkeratop lasty astigmatism:vector and topographic analysis[J].Cornea,2006,25（5）:545-557.

[16]Jiang Y,Le Q,Yang J,et al.Changes in corneal astigmatism and high order aberrations after clear corneal tunnel phacoemulsification guided by corneal topography[J].J Refract Surg,2006,22（9 Suppl）:S1083-1088.

[17]Wang L,Misra M,Koch D.Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery[J].Cataract Refract Surg,2003,29:712-722.

[18]Gills J,Van der Karr M.Combined toric intraocular lens implantation and relaxing incision to reduce high preexisting astigmatism[J].J Cataract Refract Surg,2002,28（9）:2585-2588.

[19]Lever J,Dahan E.Opposite clear corneal incisions to correct preexisting astigmatism in cataract surgery[J].Cataract Refract Surg,2000,26:803-805.

[20]Budak K,Yilmaz G,Asian BS,et al.Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism:6 month follow-up[J].Cataract Refract Surg,2001,27:715-719.

[21]Bradley MJ,Coombs J,Olson RJ.Analysis of an approach to astigmatism correction during cataract surgery[J].Ophthalmologica,2006,220（5）: 311-316.

[22]Wilkins MR,Mehta JS,Larkin DF.Standardized arcuate keratotomy for post keratop lasty astigmatism[J].J Cataract Refract Surg,2005,31（2）:297-301.

[23]Kersey JP,O,Donnell A,Illingworth CD.Cataract surgery with toric intraocular lenses can optimize uncorrected postop erative visual acuity in patients with marked corneal astigmatism [J].Cornea,2007,26（2）:133-135.

[24]TehraniM,Stofelns B,Dick B.Implantation of a custom intraocular lens with a 30-dioptertorus for correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty[J].J Cataract Refract Surg,2003,29（12）: 2444-2447.

[25]Fam HB,Lmi KL.Meridional analysis for caculaing the expected spherocylindrical refraction in eyes with toric intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg,2007,33（12）:2072-2076.