潘 偉(貴州電力醫(yī)院外科,貴州 貴陽 550002)

老年結(jié)直腸癌致急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,本文就我院 2000年 1月至 2010年 3月收治的 13例老年梗阻性結(jié)直腸癌病例的手術(shù)進(jìn)行探討,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 13例,男 10例,女 3例,年齡 61-77歲。臨床表現(xiàn):均有腹脹、腹痛伴肛門排氣、排便停止,其中臨床檢查腹部有明顯包塊者 4例,合并貧血 12例,X線腹部平片均示腹部有多個(gè)氣液平面。梗阻部位:升結(jié)腸 5例,橫結(jié)腸 1例,降結(jié)腸 3例,乙狀結(jié)腸 2例,直腸 2例。

1.2 方法 術(shù)前給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用廣譜抗生素等保守治療 24-48 h,因梗阻加重或無明顯緩解而行急診手術(shù)治療。行結(jié)腸一期切除吻合 8例,其中右半結(jié)腸切除 5例,左半結(jié)腸切除 3例(術(shù)中均行結(jié)腸減壓、灌腸);分期手術(shù) 4例,位于橫結(jié)腸 2例,直腸 2例,行根治性切除后行近端結(jié)腸造口,關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸,再行二期吻合 4例;單純永久性結(jié)腸造瘺術(shù) 1例。

1.3 術(shù)后病理報(bào)告 中分化腺癌 8例,高分化腺癌 4例,低分化腺癌 1例。Dukes分期 B期 9例,C期 3例,D期 1例。

2 結(jié) 果

結(jié)直腸一期切除吻合 8例,術(shù)后恢復(fù)順利,吻合口瘺 1例;二期手術(shù) 4例,行腫瘤切除吻合術(shù),無吻合口瘺。切口感染 4例,肺部感染 3例,經(jīng)引流、抗感染、TPN支持及換藥治療后痊愈。住院期間本組無死亡病例。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 結(jié)腸癌引起急性腸梗阻較為多見,是常見的外科急腹癥之一,亦是老年人腸梗阻最常見原因,文獻(xiàn)報(bào)道 8%-29%的結(jié)腸癌患者在伴發(fā)急性或慢性梗阻后才就診。由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn),有回盲瓣的存在,一旦發(fā)生阻塞即形成閉合性腸袢,導(dǎo)致腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,腸壁血運(yùn)障礙,易引起壞死穿孔,保守治療緩解率低,因此應(yīng)盡快剖腹探查[1],強(qiáng)調(diào)要重視圍手術(shù)期治療。大多數(shù)患者術(shù)前并發(fā)水電解質(zhì)酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血以及中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)此術(shù)前應(yīng)積極治療,同時(shí)應(yīng)處理好高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和肺部感染等并存疾病。

3.2 手術(shù)方式 結(jié)腸癌并急性腸梗阻的治療原則為解除梗阻,切除腫瘤。理想的手術(shù)方法是行根治性切除腫瘤,一期吻合術(shù)。不論病變?cè)谌魏尾课欢紤?yīng)根據(jù)病人全身情況和對(duì)手術(shù)的耐受能力不同而選擇不同的術(shù)式,對(duì)于這一點(diǎn),筆者與杜貞芳等[2]的認(rèn)識(shí)相同。

3.2.1 目前右半結(jié)腸引起腸梗阻行一期切除吻合術(shù)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同,但對(duì)左半結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)方式尚有爭議[3]。左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為 5%-30%,一旦發(fā)生吻合口瘺死亡率高達(dá) 25%-45%[4]。本組結(jié)腸一期切除吻合 8例中有 1例出現(xiàn)吻合口瘺,經(jīng)引流、抗感染、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持及換藥等處理后痊愈。麥觀保等[5]報(bào)告 31例 I期吻合病例有 1例死亡,住院期間本組病例無死亡。王曉東等[6]認(rèn)為要接受一期切除吻合術(shù)并確保手術(shù)成功應(yīng)滿足下列條件:①全身情況較好,無嚴(yán)重并存病,能耐受根治手術(shù);②梗阻時(shí)間短,雖腸管擴(kuò)張,但腸壁水腫不顯著,遠(yuǎn)近側(cè)腸管口徑相差不甚懸殊(＜2倍),腸壁色澤和腸段血供良好;③腹腔滲液少,無嚴(yán)重污染;④手術(shù)中結(jié)腸灌洗徹底,吻合滿意,無張力,吻合口符合“上空、口正、下通”的條件。

3.2.2 對(duì)年老體衰、全身狀況差、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、合并重要器官疾病、不能耐受較復(fù)雜手術(shù),或梗阻時(shí)間較長、腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、腸管血運(yùn)差,不允許一期切除吻合者而不得不二期切除吻合,或一期切除腫瘤二期吻合術(shù)的則應(yīng)采用二期吻合術(shù),本組有 4例行根治性切除后行近端結(jié)腸造口,關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸,再行二期吻合 4例。對(duì)于二期吻合者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,我們的觀點(diǎn)是:在 3-6個(gè)月后進(jìn)行,而且在吻合前一定要進(jìn)行全面檢查,明確是否有腫瘤復(fù)發(fā),根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情決定是否行二期吻合術(shù)。

3.2.3 對(duì)腫瘤晚期局部難以切除一期切除吻合的或已廣泛轉(zhuǎn)移的應(yīng)以解除梗阻為主,而行近端結(jié)腸雙口造瘺術(shù)較為安全,本組有 1例 Dukes D期患者僅行結(jié)腸造瘺術(shù)。

筆者認(rèn)為,重視圍手術(shù)期的處理,合理的個(gè)體化原則手術(shù)方式,即根據(jù)患者全身情況和局部條件合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[1] 陳國衛(wèi),劉玉樹.腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7)∶389-400.

[2] 杜貞芳,吳陳明,張發(fā)政.結(jié)腸癌急診手術(shù) 25例臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2008,12(8)∶2 152.

[3] 汪建平.大腸癌伴急性腸梗阻的處埋[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8)∶46.

[4] 段 朔,王忠裕,時(shí)連全,等.大腸癌致腸梗阻的外科處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,21(2)∶101.

[5] 麥觀保,何武東,吳志輝,梗阻性結(jié)腸癌急診手術(shù) 36例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(4)∶75-76.

[6] 王曉東,高泉根,章小平,等.預(yù)防性吻合口段腸外置術(shù)在左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國肛腸病雜志,2004,24(10)∶14-15.