習(xí)永霞,曹蘭珍

1例卵巢黃體囊腫破裂術(shù)后發(fā)生DIC病人的護(hù)理

習(xí)永霞,曹蘭珍

正常月經(jīng)周期黃體在排卵后9 d～10 d開(kāi)始退化萎縮,如果未及時(shí)退化,因黃體持續(xù)存在所致黃體囊腫一旦破裂,腹腔內(nèi)可引起大量的出血。我科2009年2月收治1例卵巢黃體囊腫破裂的病人,術(shù)后第3天出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),經(jīng)抗DIC治療,行第2次剖腹探查術(shù),2周后痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,22歲,未婚,有性生活史,因停經(jīng)2月、下腹痛 2 d于2009年2月22日18：00入院,查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性,B超示：右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊,腹腔積液。行后穹窿穿刺抽出不凝固血,22：00急診行右側(cè)卵巢黃體囊腫破裂病灶清除術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn),第2天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)凶习?第3天08：00病人面色蒼白,口唇發(fā)紺,訴頭暈、惡心、心慌、不能下床活動(dòng),血壓90/50 mmg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏112/min。B超示腹腔內(nèi)大量積液。查血常規(guī)：紅細(xì)胞0.99×106/L,血紅蛋白28 g/L。凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原比值(PTR)、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)、纖維蛋白(Fg)均不凝固,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)84.5 s,凝血酶時(shí)間(TT)16.1 s,血漿硫酸魚(yú)精蛋白復(fù)凝固實(shí)驗(yàn)(3P)陽(yáng)性,D-聚體(DD)3.21 μ g/mL。糾正貧血,改善凝血功能,抗 DIC治療及對(duì)癥治療。16：00復(fù)查凝血功能：3P試驗(yàn)陽(yáng)性,DD 2.25 μ g/mL,其他均在正常范圍。血紅蛋白79 g/L,行骨穿刺檢查,全院專(zhuān)家會(huì)診,考慮DIC引起的腹腔內(nèi)出血。21：30再次行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色積血約2 500 mL,腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血,術(shù)中輸紅細(xì)胞6 U。術(shù)后血壓 90/68 mmHg,脈搏92/min,嚴(yán)密觀(guān)察病情及傷口滲血情況,糾正貧血,改善凝血功能,給予止血藥物及抗感染預(yù)防治療,加強(qiáng)引流管和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),2周后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 焦慮是對(duì)于預(yù)期手術(shù)危險(xiǎn)和痛苦的心理威脅的一種情緒反應(yīng)[1]。此病人未婚,無(wú)正當(dāng)職業(yè),經(jīng)濟(jì)收入低,負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用,擔(dān)心生命安危,產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。科室醫(yī)護(hù)人員為病人捐款,適當(dāng)減免醫(yī)療費(fèi)用,耐心向病人及其家屬解釋二次手術(shù)的必要性,使病人及家屬解除心理顧慮,積極主動(dòng)配合治療。

2.1.2 觀(guān)察病情,協(xié)助診斷 婦科急腹癥常見(jiàn)有異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體囊腫破裂,短時(shí)間內(nèi)可引起腹腔內(nèi)大量出血。術(shù)前觀(guān)察生命體征、腹痛的性質(zhì),建立靜脈通道,防止休克的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生做診斷檢查,如B超,查血、尿HCG,行陰道后穹窿穿刺。結(jié)果尿HCG陰性,后穹窿穿刺抽出不凝固血,可以排除異位妊娠破裂,考慮腹腔內(nèi)出血,積極行術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 第1次手術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 觀(guān)察生命體征,防止術(shù)后出血 腹部手術(shù)后出血發(fā)生于傷口、空腔臟器及體腔內(nèi)。體腔內(nèi)出血因位置比較隱蔽、不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)而后果嚴(yán)重。術(shù)后每半小時(shí)觀(guān)察血壓、脈搏、呼吸、傷口滲血并記錄1次,平穩(wěn)后改為4 h監(jiān)測(cè)1次。此病人術(shù)后第2天換藥發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)?、臀部注射部位出現(xiàn)紫斑,第3天08：00下床后出現(xiàn)面色蒼白、口唇紫紺、頭暈、惡心,血壓 90/50 mmHg,脈搏112/min,B超示腹腔內(nèi)大量積液。迅速用22G靜脈留置針建立兩條輸液通道,輸血漿 1 200 mL、紅細(xì)胞 4 U、新鮮血400 mL糾正貧血,改善凝血功能,抗DIC治療及對(duì)癥治療。

2.2.2 重視各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) DIC的診斷同時(shí)有下列3項(xiàng)異常：①血小板進(jìn)行性下降<100×109/L;②血漿纖維蛋白原含量1.5 g/L;③3P試驗(yàn)陽(yáng)性;④PT延長(zhǎng)或縮短3 s以上,APT T延長(zhǎng)或縮10 s以上;⑤抗凝血酶Ⅲ(A T-Ⅲ)含量及活性降低;⑥纖溶酶原含量及活性降低;⑦血漿因子Ⅷ促凝活性低于50%。病人第1次手術(shù)后血常規(guī)、凝血功能都出現(xiàn)異常,警惕DIC的發(fā)生。靜脈用止血和抗凝藥物如氨甲苯酸、丹參注射液、凝血酶原復(fù)合物。16：00復(fù)查血紅蛋白79 g/L,凝血功能3P試驗(yàn)陽(yáng)性、DD 2.25 μ g/mL,抗凝血治療有效。行骨穿刺檢查,全院專(zhuān)家會(huì)診,初步排除自身免疫性疾病及惡性血液病,考慮病人發(fā)生DIC引起腹腔內(nèi)出血。再次行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔暗紅色積血約2 500 mL,腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)中輸紅細(xì)胞6 U。術(shù)后監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。

2.3 第2次手術(shù)后的護(hù)理

2.3.1 觀(guān)察病情,防止DIC 術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察生命體征,注意意識(shí)的變化,觀(guān)察傷口有無(wú)滲血及皮膚溫度、顏色、末梢感覺(jué),觀(guān)察尿量,術(shù)后每小時(shí)尿量至少50 mL。觀(guān)察DIC有無(wú)引起的皮膚和黏膜自發(fā)性出血,傷口及注射部位有無(wú)瘀斑,微循環(huán)障礙引起各器官栓塞的癥狀和體征,如有無(wú)頭痛、胸痛、呼吸困難、少尿。此病人第2次術(shù)后傷口周?chē)?、臀部注射部位紫斑消?傷口無(wú)滲血,面色紅潤(rùn),肢端末梢循環(huán)良好,術(shù)后每小時(shí)尿量約100 mL。

2.3.2 腹腔引流管的護(hù)理 術(shù)后12 h病人取半臥位,利于引流,保持引流管通暢,防止引流管脫落、扭曲、打折;觀(guān)察引流液的量、色、性質(zhì);若引流出大量血性液體,持續(xù)數(shù)小時(shí)且每小時(shí)引流液超過(guò)100 mL,提示術(shù)后出血。此病人持續(xù)腹腔引流10 d。術(shù)后前3天每天引流液400 mL,考慮手術(shù)創(chuàng)面較大,腹腔滲出液多,因此未考慮腹腔內(nèi)出血。密切觀(guān)察心率、血壓、血氧飽和度變化,給予止血藥物,術(shù)后第4天～第6天每天引流液200 mL,第 7天～第 10天引流液50 mL,留置引流管10 d,拔管前無(wú)引流液。

2.3.3 腹脹的護(hù)理 術(shù)后協(xié)助病人床上翻身和早期下床活動(dòng),禁食水24 h,肌肉注射新斯的明0.5 mg,開(kāi)塞露協(xié)助肛塞。病人術(shù)后第 2天出現(xiàn)腹脹,行胃腸減壓,1、2、3溶液灌腸,從胃管推注液狀石蠟20 mL,靜脈輸注葡萄糖500 mL+普魯卡因180 mg,潤(rùn)滑腸道,促進(jìn)腸蠕動(dòng),防止腸梗阻。病人術(shù)后第3天腹脹解除。通氣后指導(dǎo)病人進(jìn)清淡飲食,禁食豆?jié){、牛奶,解大便后指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高熱量、高蛋白、含鐵豐富食物。

2.3.4 大量輸血的護(hù)理 大量輸血后易出現(xiàn)出血傾向、枸椽酸鈉中毒等。表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑、穿刺部位大塊瘀血、手術(shù)后傷口滲血、手足抽搐。此病人住院期間輸紅細(xì)胞12 U、血漿4 000 mL、血小板400 mL、新鮮血 400 mL,輸血時(shí)要求三查八對(duì),密切觀(guān)察病人意識(shí)、血壓、脈搏等變化,間隔輸入新鮮血以補(bǔ)充足夠的血小板和凝血因子,輸血小板時(shí)在病情許可的情況下快速輸入,輸兩袋血之間用生理鹽水充分沖管,每天靜脈推注葡萄糖酸鈣20 mL,防止輸血反應(yīng)。

2.3.5 出院指導(dǎo) 出院后指導(dǎo)病人復(fù)查凝血功能,休息1個(gè)月,避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng),禁性生活1個(gè)月,注意避孕。

3 討論

DIC既可以是凝血功能障礙的原因,也可以是其嚴(yán)重不良后果,因微循環(huán)栓塞而最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭危及生命[2]。DIC搶救成功率低,近年來(lái)臨床上更注重DIC前期,即尚未達(dá)到DIC的確診指標(biāo),但臨床上有病因存在同時(shí)有凝血和纖溶亢進(jìn),對(duì)DIC前期的療效好于DIC的療效[2],所以對(duì)DIC前期的診斷和治療變得更為重要。

對(duì)手術(shù)后病人,護(hù)士應(yīng)注意觀(guān)察生命體征、傷口滲血、腹腔引流液情況,病人訴頭暈、惡心、心慌時(shí)要引起高度的重視,防止腹腔內(nèi)出血。面色紫紺、傷口有滲血和皮膚有紫斑的病人要監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì),警惕DIC的發(fā)生。

[1]馮月亮,王秀軍.1例重癥巨大縱隔畸胎瘤患兒的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(7)：55.

[2]林建華.凝血功能障礙致產(chǎn)后出血的診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2)：93.

Nursing care of 1 case with ovarian corpus luteum cyst rupture developed DIC after undergoing operation

Xi Yongxia,Cao Lanzhen(Taihe Hospital of Shiyan City Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1A-0090-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.048

習(xí)永霞(1971—),女,湖北省十堰人,副護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,本科,從事臨床護(hù)理工作,工作單位：442000,湖北省十堰市太和醫(yī)院;曹蘭珍工作單位：442000,湖北省十堰市太和醫(yī)院。

2009-04-17;

2009-12-22)

(本文編輯 李亞琴)