陳 芳，陶 娟

（昆山市第一人民醫(yī)院脊柱科，江蘇 昆山 215300）

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，導(dǎo)致腰腿疼痛，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響軀體的運(yùn)動(dòng)生理功能，導(dǎo)致生活能力下降。近年來(lái)此類病人常行腰椎后路椎間融合（PLIF）術(shù)[1]，其目的是在減壓基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)腰椎的生物力學(xué)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，療效滿意。我院2008年6月至2010年2月開展PLIF術(shù)，至今已完成65例，經(jīng)我科成功的手術(shù)及全面的圍手術(shù)期臨床護(hù)理，術(shù)后均取得了良好的效果。我們對(duì)此類患者圍手術(shù)期的護(hù)理積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組65例病人，男27例，女38例，年齡42-70歲，病史3-24個(gè)月，左側(cè)腰腿痛32例，右側(cè)腰腿痛30例，雙側(cè)腰腿痛3例。單個(gè)間隙椎管狹窄52例，2個(gè)間隙狹窄11例，3個(gè)間隙狹窄2例。患者X線片、CT示L3/L4和（或）L4/L5和（或）L5/S1間隙有不同程度狹窄伴椎間盤突出，椎體邊緣及小關(guān)節(jié)突增生性改變。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組65例均行后路手術(shù)常規(guī)氣管插管全麻，拱橋俯臥位，后正中切口。完成椎弓根螺釘置入后，先行全椎板切除，取出突出的髓核組織，擴(kuò)大狹窄的中央椎管及神經(jīng)根管，解除馬尾及神經(jīng)根的壓迫，然后植骨Cage椎間融合加內(nèi)固定。術(shù)后兩周時(shí)，本組60例患者癥狀完全消失，5例患者癥狀基本消失。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 病人病程長(zhǎng)，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、多疑的心理，為疾病的預(yù)后擔(dān)憂，對(duì)手術(shù)持猶豫態(tài)度，擔(dān)心術(shù)后肢體康復(fù)程度，勞動(dòng)能力是否喪失，護(hù)士要經(jīng)常巡視病房,關(guān)心、體貼患者，針對(duì)病人不同的心理特點(diǎn)，給病人以關(guān)心、理解和安慰，使之產(chǎn)生親近感和信任感[2]。介紹同類治療成功的病例，解除患者的緊張情緒,以最佳的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

3.1.2 體位護(hù)理 患者平臥硬床板，以平臥位、左右側(cè)臥交替，翻身1次/2 h，采用軸線翻身法[2]。側(cè)臥時(shí)在肩背部、腰骶放置三角翻身枕。下床活動(dòng)時(shí)，注意安全，防止跌倒墜床。

3.1.3 疼痛的護(hù)理 了解患者疼痛發(fā)作的誘因，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、節(jié)律性、程度及疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，如面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降、脈搏細(xì)速等癥狀。急性期病人應(yīng)該絕對(duì)臥硬板床休息，以解除肌肉痙攣，減少椎間盤所承受的壓力。給予熱敷和理療[3]，教會(huì)病人放松的技巧，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛。

3.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切注意病人生命體征變化，予心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，做好記錄。同時(shí)要觀察神志、面色及尿量。

3.2.2 術(shù)后切口情況 術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察傷口滲液、滲血情況，保持傷口敷料清潔干燥。放置引流管者，應(yīng)保持引流管通暢，并詳細(xì)記錄引流液的量及顏色，如果傷口引流液8 h內(nèi)超過300 ml，應(yīng)暫停引流，匯報(bào)醫(yī)生。

3.2.3 術(shù)后搬運(yùn)、體位及翻身護(hù)理 移動(dòng)病人時(shí)，要求3個(gè)人搬運(yùn)。搬運(yùn)人員站于病人同一側(cè)將病人的肩背部、腰臀部及下肢同時(shí)托起并保持其身體軸線平直[4]。術(shù)后平臥3 h，以利于壓迫手術(shù)切口止血。3 h以后由護(hù)士協(xié)助每2-3 h軸線翻身一次，平臥位與側(cè)臥位相互交替，術(shù)后第4天開始自己翻身，但仍應(yīng)遵循平軸翻身的原則。臥床患者骨突處予以保護(hù)，消瘦者和肥胖者可給氣墊床，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3.2.4 飲食護(hù)理 手術(shù)本身對(duì)機(jī)體是一種創(chuàng)傷和消耗，易造成胃腸功能紊亂而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等現(xiàn)象。術(shù)后病人完全清醒6 h后，如無(wú)上述情況可以進(jìn)少量流質(zhì)，術(shù)后第2天改半流，逐漸給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 脊髓神經(jīng)功能損傷 術(shù)后注意觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能以及括約肌功能[5]。麻醉消失后用鈍形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有無(wú)觸覺或痛覺。如有雙下肢突然疼痛難忍、麻木、脹等感覺，提示可能有脊髓水腫或血腫形成，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

3.3.2 腦脊液漏 觀察引流液，引流液后期引流液呈洗肉水樣或淡黃色，且量仍較多，考慮為腦脊液漏。去枕平臥，并將床尾抬高30°，去除負(fù)壓引流后加壓包扎傷口，及時(shí)更換敷料及衣被，保持局部清潔干燥。同時(shí)注意觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)感染癥狀。

3.3.3 深靜脈栓塞 PLIF術(shù)后患者常在術(shù)后早期出現(xiàn)深靜脈血栓形成，甚至?xí)斐煞嗡ㄈ?，好發(fā)部位為下肢深靜脈，術(shù)后預(yù)防極為重要。以下方法可有助于減少其發(fā)生：（1）術(shù)后下肢主被動(dòng)訓(xùn)練及按摩：踝關(guān)節(jié)背伸和跖曲及股四頭肌和小腿三頭肌主動(dòng)收縮，同時(shí)輔以患肢按摩，這樣能促進(jìn)血液流通，改善微循環(huán)降低深靜脈發(fā)生。（2）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用小分子量肝素、法華令、阿司匹林、低分子右旋糖酐等。

3.3.4 墜積性肺炎的預(yù)防 勤為患者翻身、拍背或應(yīng)用震動(dòng)排痰機(jī)，利用機(jī)械性震蕩原理將痰液排出；還可教患者做深呼吸及主動(dòng)咳嗽；痰液粘稠者可進(jìn)行霧化吸入。這些方法都有助于痰液排出，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

3.4 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

3.4.1 術(shù)后1-3 d 術(shù)后早期直腿抬高鍛煉，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，初次由30°開始，逐漸加大抬腿幅度，并指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每天兩次，每次30 min。

3.4.2 術(shù)后3-5 d 術(shù)后第3天起鼓勵(lì)患者主動(dòng)直腿抬高的鍛煉。因?yàn)榇藭r(shí)患者已掌握其要領(lǐng)，在心理上應(yīng)鼓勵(lì)患者，增加康復(fù)的信心。

3.4.3 術(shù)后5-7 d 應(yīng)在直腿抬高、股四頭肌鍛煉的基礎(chǔ)上做一些屈膝、屈髖的被動(dòng)活動(dòng)，以增加雙下肢肌肉的力量。

3.4.4 術(shù)后第7天 開始腰背部的鍛煉，提高腰背肌的力量增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。開始用五點(diǎn)式[5]，即兩足跟、兩肘、后枕支撐床抬起身體；熟練掌握以后，再改為三點(diǎn)式，即兩足跟、后枕支撐床抬起身體；1-2周后改為飛燕式，即俯臥位[6]，頭、雙上肢、雙下肢同時(shí)抬起。每天3-4次，每次30 min，逐步增加次數(shù)，即使痊愈出院，也應(yīng)堅(jiān)持鍛煉半年以上。

4 討論

腰椎間盤突出癥的體位護(hù)理有其特殊性，對(duì)手術(shù)療效和預(yù)后十分重要。術(shù)前，不恰當(dāng)?shù)捏w位對(duì)患者有造成繼續(xù)損傷的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)正確體位的重要性，協(xié)助患者安全渡過術(shù)前準(zhǔn)備期，預(yù)防繼續(xù)損傷和意外事件。

術(shù)后康復(fù)護(hù)理很重要，正確指導(dǎo)患者掌握要領(lǐng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行。加強(qiáng)腰背肌及腿部肌肉鍛煉，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，與手術(shù)成功有密切關(guān)系。由于椎體椎弓根釘加椎體融合術(shù)固定牢固，安全可靠，所以患者術(shù)后可早期進(jìn)行翻身，較早下床活動(dòng)。術(shù)后早期功能鍛煉可防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)康復(fù)?；顒?dòng)的角度、數(shù)量、時(shí)間可因人而異，以患者不感到疲勞和痛苦為宜。循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，在患者有一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步時(shí)即給予鼓勵(lì)，以增加信心，促進(jìn)身心健康。

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