陳 梁，曾 宇

（江門市蓬江區(qū)白石正骨醫(yī)院，廣東 江門 529030）

碳酸利多卡因起效與鎮(zhèn)痛擴(kuò)散較快，對感覺與運動的阻滯較強(qiáng)、擴(kuò)散范圍較廣，已用于臨床多年。文獻(xiàn)研究多與利多卡因進(jìn)行對比，而高低濃度碳酸利多卡因間的對比研究則較少。本研究目的為探討低濃度碳酸利多卡因肌間溝路臂叢神經(jīng)阻滯的效果以及降低局麻藥的毒性反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例手外傷手術(shù)和上肢骨科手術(shù)的患者，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯：I組（30例）予1.2%碳酸利多卡因30 ml，Ⅱ組（30例）予0.6%碳酸利多卡因30 ml，兩組藥物中均加入腎上腺素(1/20萬U)，并確保室溫為24℃-26℃，手術(shù)時間為30-60 min，手術(shù)輸液量500-1000 ml。

1.2 方法 病人麻醉前無用藥，入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)。由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師行肌間溝路臂叢阻滯，患者去枕平臥，頭旋轉(zhuǎn)至患肢的對側(cè)，常規(guī)消毒，囑患者輕微抬頭暴露胸鎖乳突肌鎖骨頭，從該肌鎖骨頭向外依次確定前、中斜角肌及肌間溝，指尖緊壓肌間溝底部沿指尖進(jìn)針(不刻意尋找異感)，針尾向后向頭側(cè)偏60°，回抽無回血后緩慢注入藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 在注藥后5 min、10 min、15 min、30 min、60 min由另一名麻醉醫(yī)師分別對橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的感覺運動區(qū)域進(jìn)行感覺和運動阻滯評估。感覺阻滯按以下標(biāo)準(zhǔn)評估：患者對針尖無任何感覺為0分，對針尖有輕微感覺為1分，對針尖有感覺但無痛覺為2分，有痛覺為3-9分，無阻滯效果為10分。各神經(jīng)針刺點分別為：橈神經(jīng)為拇指虎口區(qū)、正中神經(jīng)為中指掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)、尺神經(jīng)為尾指中節(jié)外側(cè)、肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)[1]。運動阻滯使用校正的Lovett等級評分[2]進(jìn)行評估：完全不能活動為0分，幾乎不能活動為1分，活動嚴(yán)重受限為2分，活動輕度受限為3分，肌力嚴(yán)重減退為4分，肌力輕度減退為5分，肌力正常為6分。各支神經(jīng)的判斷方法為：肌皮神經(jīng)為前臂屈曲、正中神經(jīng)為手腕屈曲、橈神經(jīng)為手腕外展、尺神經(jīng)為拇指內(nèi)收。記錄患者阻滯后寒戰(zhàn)、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、身高、基礎(chǔ)血壓、心率、臂叢神經(jīng)阻滯實施時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、室溫等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 感覺阻滯 兩組患者阻滯后5 min各支神經(jīng)均產(chǎn)生麻醉效果，阻滯15 min后接近最大麻醉效能，各支神經(jīng)區(qū)域感覺均達(dá)到無痛狀態(tài)，評分小于2分，評分明顯低于阻滯后5 min(P＜0.05)，組間比較兩組患者在各時間點各支神經(jīng)感覺阻滯評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腋路臂叢神經(jīng)阻滯后不同時點的感覺阻滯評估（±s）

表1 兩組腋路臂叢神經(jīng)阻滯后不同時點的感覺阻滯評估（±s）

注：與阻滯后5 min比較，*P＜0.05。

神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組5 min 2.7±1.83.0±1.62.8±1.63.5±2.03.3±2.43.8±2.42.1±0.82.3±1.610 min 1.6±2.0*1.7±1.3*2.1±2.0*2.2±1.9*2.3±2.1*2.4±2.2*1.3±1.2*1.7±1.1*15 min 1.0±1.4*1.0±1.0*1.1±1.4*1.4±1.8*1.8±1.7*1.6±1.9*0.8±1.0*1.0±0.8*

2.3 運動阻滯 組內(nèi)比較：與阻滯后5 min比較，阻滯后10 min、15 min運動阻滯效果明顯(P＜0.05)，其中肌皮神經(jīng)評分低于1分者，幾乎不能運動；組間比較：兩組患者各時間點運動阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組腋路臂叢神經(jīng)阻滯后不同時點的運動阻滯評估（±s）

表2 兩組腋路臂叢神經(jīng)阻滯后不同時點的運動阻滯評估（±s）

注：與阻滯后5 min比較，*P＜0.05。

神經(jīng)15 min組別5 min 10 min肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)0.2±0.40.3±0.5*1.8±1.9*1.8±0.5*1.4±2.11.5±0.6*2.0±2.31.8±1.3*Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組2.0±2.13.0±0.83.0±1.64.0±0.82.6±2.04.0±0.83.4±1.83.8±1.30.6±1.32.0±0.82.2±1.62.8±0.5*1.6±2.02.8±0.5*2.4±2.53.0±1.4

2.4 并發(fā)癥 Ⅰ組發(fā)生寒戰(zhàn)16例（53%），喉返神經(jīng)麻痹2例，Ⅱ組發(fā)生寒戰(zhàn)6例（20%），霍納綜合征1例，Ⅰ組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)。

3 討論

碳酸利多卡因和其他局部麻醉藥比較具有起效與擴(kuò)散較快、對感覺與運動的阻滯較強(qiáng)、擴(kuò)散范圍較廣的特點。碳酸利多卡因pH值呈堿性，堿基比率較高，使它通過神經(jīng)膜的能力增強(qiáng)，而且CO2對神經(jīng)有直接抑制作用以及促進(jìn)局麻藥彌散與捕獲的作用，增強(qiáng)局麻藥對神經(jīng)的抑制，這些都是形成碳酸利多卡因起效快、擴(kuò)散快、麻醉效能強(qiáng)的原因[3]。正因為如此，即使是較低濃度的碳酸利多卡因也能憑借其突出的穿透性和對神經(jīng)直接、間接的抑制作用發(fā)揮出較強(qiáng)的麻醉效果。本研究高低濃度碳酸利多卡因在各時間點對各支神經(jīng)感覺阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在阻滯15 min后對各支神經(jīng)阻滯區(qū)域內(nèi)感覺阻滯評分都低于2分，達(dá)到了無痛狀態(tài)，完全滿足了骨科上肢手術(shù)的要求。低濃度碳酸利多卡因和高濃度碳酸利多卡因?qū)Ω髦窠?jīng)的運動阻滯效果明顯，沒有明顯差別，在阻滯15 min后對大多神經(jīng)都產(chǎn)生了有效的運動阻滯，尤其對肌皮神經(jīng)運動阻滯評分低于1分，達(dá)到完全制動，滿足了骨科短小手術(shù)對術(shù)中制動以及復(fù)位肌松的要求。

本研究在確保手術(shù)環(huán)境溫度、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量無差異的條件下，Ⅰ、Ⅱ兩組對碳酸利多卡因均表現(xiàn)一定程度的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但高濃度組明顯高于低濃度組。

臂叢神經(jīng)阻滯成功與否的關(guān)鍵因素在于局麻藥是否能夠有效地阻滯臂叢神經(jīng)，過去一直比較推崇予較大容量且高濃度的局麻藥行臂叢神經(jīng)阻滯，但碳酸利多卡因有較強(qiáng)的穿透細(xì)胞膜的能力，即使是較低的濃度仍然能達(dá)到對臂叢神經(jīng)的有效阻滯，并能減弱麻醉藥毒性反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)反應(yīng)。

[1]DavidL.Brown.局部麻醉圖譜[M].北京:科學(xué)出版社,2002:10-11.

[2]Sia S,Bartoli M.Selective ulnar nerve localization is notessential for axillary brachial plexus block using a multiplenerve stimulation technique[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:12-16.

[3]毛秀月.利多卡因的新劑型—碳酸利多卡因[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1993,14（5）:274-276.