曾衛(wèi)平

（眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620020）

腰椎間盤突出癥伴同節(jié)段脊髓鞘膜瘤時，患者表現(xiàn)為一側(cè)的下肢疼痛、麻木，間隙性跛行，臨床少見。我院收治2例，經(jīng)手術(shù)治療效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況 2例均為男性，年齡分別為34歲、48歲。病變部位均為下腰段，瘤體及范圍：2個節(jié)段1例，1個節(jié)段1例?；疾r間為出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀起3-15個月。神經(jīng)功能受損評定，按ASIA分級：術(shù)前C級1例，D級1例。2例病人均有神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前均予CT、MRI檢查，經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 病例一：因“反復(fù)腰部及右下肢放射疼痛、麻木3個多月”于2009年4月17日入院。3個多月前無誘因腰骶部疼痛，反射到右下肢達(dá)足趾，并右下肢麻木、酸脹。中醫(yī)中藥治療療效不佳。1個多月加重，右下肢跛行。無大小便失禁。查體：右下肢跛行，脊柱無畸形，腰骶部叩痛，右椎旁壓痛、叩擊痛陽性，伴右下肢放射痛，右直腿抬高試驗45°陽性，加強(qiáng)試驗陽性，右足趾肌力4級，感覺減退。會陰部感覺正常。病例二：因“左下肢疼痛18月麻木1個多月”于2008年3月18日入院。查體：脊柱無畸形，左椎旁壓痛、叩擊痛陽性，伴左下肢放射痛，左直腿抬高試驗30°陽性，外踝、足外側(cè)皮膚觸、痛覺減退，足趾背屈肌力4級。

1.3 手術(shù)方法 2例患者均氣管插管麻醉，病人俯臥腹部墊空，病椎棘突為中心，后正中切口，剝離、暴露、咬除患側(cè)椎板及上位椎板下部、下位椎板上部，保留小關(guān)節(jié)突，充分顯露椎管，顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根，探查、找到突出的椎間盤，牽開神經(jīng)根，尖刀“＋”字形切開突出部，即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi)，將游離的纖維環(huán)組織切除干凈，切除外側(cè)的黃韌帶，松解神經(jīng)根管。小心提起硬脊膜，切一小口，用神經(jīng)剝離器將瘤組織與軟脊膜或脊髓分離并取出，用3-0號可吸收線連續(xù)縫合修補硬脊膜，沖洗，置引流管，緊密縫合筋膜、皮膚。術(shù)后病理切片確診為硬脊膜瘤、髓核組織。例二術(shù)前發(fā)現(xiàn)下腰段不穩(wěn)，術(shù)中加用椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨。

1.4 術(shù)中所見 脊髓搏動消失，S1-2右側(cè)神經(jīng)根水腫、增粗，無活動度。L5S1椎間盤右側(cè)突出，突出處呈緊張性球形隆起，纖維環(huán)破裂，游離的髓核組織在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近。S1椎體平面脊髓腹側(cè)偏右見4 cm×3 cm×1 cm包塊與椎管前壁、右側(cè)脊神經(jīng)粘連，該包塊位于硬脊膜下、蛛網(wǎng)膜外側(cè)，與突出的椎間盤之間有明顯的分界線。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后3 d，每天予20%甘露醇250 ml，加地塞米松10 mg靜滴。同時給1-2個療程甲鈷胺靜滴，鼠神經(jīng)生長因子肌注，輔以防治感染。24-48 h后撥除引流管。術(shù)后10 d腰背肌功能鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下離床活動。

2 結(jié)果

本組2例病人均獲隨訪，隨訪時間為12個月，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。其中1例兩節(jié)段病變患者，未發(fā)現(xiàn)椎板塌陷壓迫硬膜囊。ASIA分級：術(shù)后恢復(fù)正常。

3 討論

椎間盤突出癥伴椎管腫瘤在脊柱的不同區(qū)段同時合并極為少見[1]，在脊柱同節(jié)段同時合并更為少見。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，張志鵬[2]報道腰椎間盤突出癥合并受累神經(jīng)根神經(jīng)鞘膜瘤1例。發(fā)病特點是與活動有關(guān)的雙下肢交替性放射痛；明偉[3]報道一組腰椎間盤突出癥伴腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤5例，椎間盤突出部位L4-53例、L5S12例；椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤L3-53例、L4S12例。腰椎間盤突出癥與脊髓鞘膜瘤導(dǎo)致腫瘤側(cè)神經(jīng)根型疼痛臨床表現(xiàn)上不容易分辨，特別是農(nóng)村病人對發(fā)病初期的癥狀記憶不清，來醫(yī)院就診時只有患肢神經(jīng)根型疼痛，更不易分辨。但是脊膜瘤生長較緩慢，早期癥狀多不明顯，故一般病史較長，常見的首發(fā)癥狀是腫瘤所在部位相應(yīng)的肢體麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。腰椎間盤突出癥以下肢的神經(jīng)根放射痛為主，仔細(xì)追問病史，特別是疾病初期的癥狀，有利于兩種疾病的診斷。但是兩種疾病同時存在時，單純從臨床表現(xiàn)則不容易鑒別，這提示腰腿疼痛的患者應(yīng)將MRI立入常規(guī)檢查。

本組病人硬脊膜瘤位于脊髓腹側(cè)，我們采用后入路，術(shù)中先摘除游離的髓核，充分松解患側(cè)神經(jīng)根，從神經(jīng)根腋部遠(yuǎn)端剝離腫瘤，再從腹側(cè)牽引完整剝離腫瘤。對位于側(cè)方及腹側(cè)面的腫瘤，將位于其表面的蛛網(wǎng)膜層切開，便于從腫瘤表面進(jìn)行分離腫瘤的兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，然后對暴露的腫瘤表面進(jìn)行電凝，減少腫瘤血管及其體積。對較大的腫瘤，通過電凝其中央分塊切除之，然后再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細(xì)分離，進(jìn)而切除之，最后對硬膜基底部底腫瘤進(jìn)行切除，對硬膜受累部分予以電灼，達(dá)到充分切除。最后用胸背筋膜予以修補硬膜。

手術(shù)注意事項：①術(shù)前拍攝X線定位片，必要時在C型臂透視下定位，避免定位錯誤；②操作要細(xì)心，動作要輕柔，尤其在分離瘤組織時，切勿損傷脊髓神經(jīng)；③先摘除游離的髓核及相應(yīng)節(jié)段椎間盤，再認(rèn)真查找瘤組織。在暴露完硬膜囊時，由于瘤組織壓迫或堵塞，致使腦脊液循環(huán)不暢，往往在其上方，腦脊液壓力增高，形成該處硬膜囊擴(kuò)張，經(jīng)驗不足者，可能將擴(kuò)張的硬膜囊誤認(rèn)為病變組織，而致手術(shù)失??；④盡量減少椎板的切除，特別是兩側(cè)的關(guān)節(jié)突，要盡量保護(hù)。需兩側(cè)或者單側(cè)關(guān)節(jié)突切除者或頸部多節(jié)段切除者給予釘棒系統(tǒng)或側(cè)塊鋼板內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性[4]；⑤術(shù)中可能損傷脊髓者立即給予甲潑尼龍沖擊治療。⑥術(shù)后放置自然引流管，不要使用負(fù)壓引流，避免腦脊液被吸出，引起顱內(nèi)低壓，病人出現(xiàn)頭痛。

[1]張德文,馮 敏,汪 飛.胸椎管腫瘤并腰椎間盤突出癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)漏誤診原因分析[J].中國矯形外科雜志,2001,8(3):294.

[2]張志鵬,閆景龍,趙 偉,等.腰椎間盤突出癥合并受累神經(jīng)根神經(jīng)鞘膜瘤1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(12):912-917.

[3]明 偉,張德純.腰椎間盤突出癥伴腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤5例[J].四川醫(yī)學(xué),2003,24（3）:249-250.

[4]于 佶,徐啟武,聞金坤.椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(1):26-28.