顏鋒謝晟

湖南婁底市中心醫(yī)院骨科 婁底 417000

不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折通常指閉合復位骨折后，用石膏或夾板無法維持橈骨遠端良好對位和對線的骨折，包括橈骨遠端背側粉碎骨折、多個經關節(jié)骨折塊、橈骨長度短縮超過5mm、橈骨遠端關節(jié)面向背側成角超過20°、合并尺骨骨折和下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定等。老年人常合并嚴重的骨質疏松，即使是低能量損傷也能導致橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折；高能量創(chuàng)傷通常致橈骨遠端粉碎性骨折，周圍軟組織受損嚴重。該型骨折手法復位后以石膏托或夾板固定往往不能維持復位，而出現橈骨短縮及骨折再移位，最終導致骨折畸形愈合，腕關節(jié)功能障礙。2005-08～2009-09，我科應用單側外固定器跨腕關節(jié)有限切開復位、克斯針結合外固定支架固定，治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例共26側，其中男15例，女8例，年齡23～75歲，平均54歲。致傷原因：跌倒致傷10例，高處墜落傷5例，壓砸傷5例，交通撞擊傷3例。根據AO／SAIF分型：B1型2側，B2型 2側，B3型3側，C1型8側，C2型 7側，C3 型 4 側。術前 X 線資料：掌傾角-55°～22°，平均-9.7°；尺偏角 12°～10°，平均 1°；關節(jié)面破壞、移位＞2mm。

1.2 治療方法 仰臥或側臥位，于第2掌骨及骨折線近端橈骨干各固定2枚外固定針，其中遠端2枚外固定針與掌骨額狀面約成45°，垂直掌骨縱軸置于橈背側，進針點分別距離掌骨兩端1cm處，近端2枚外固定針垂直橈骨干置于其橈背側，距骨折線3～4cm，第2掌骨和橈骨干上的針之間的角度為 40°～60°［1］，安裝支架。在 C 型臂機透視下進一步牽引手法復位，對于關節(jié)面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復位者，有限切開克氏針內固定，盡量使骨折恢復或接近生理解剖位置、橈骨長度、尺偏角與掌傾角，術中根據關節(jié)面是否平整、骨缺損和骨質疏松的程度，必要時可植入自體骨或異體骨，最后將外固定器各關節(jié)擰緊固定。

1.3 結果 26例術后隨訪3～24個月，平均6個月。術后6～10周，骨折愈合后拆除外固定器，拆除時間平均為7周。本組未發(fā)現釘道骨折、支架移位、血管、橈神經損傷等情況發(fā)生。6例局部釘孔發(fā)紅、少量滲出，經局部涂碘伏，抗生素口服后很快好轉。未見有嚴重的釘道感染發(fā)生。療效依照Dienst功能評估標準進行評定：優(yōu)19側，良4側，可3側，優(yōu)良率為88%。置外固定支架后2例有創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現，1例有腕關節(jié)僵硬。去除支架后測量：掌傾角平均為12°，尺偏為22°。橈骨軸向縮短基本恢復正常，其中1例縮短2mm。

2 討論

2.1 復位標準 腕關節(jié)是全身最重要、活動頻率高、功能恢復要求較高的關節(jié)之一。橈骨遠端骨折治療不當易導致腕關節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手的功能，特別是橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折。目前普遍接受的復位標準是橈骨遠端關節(jié)面移位＜2mm，背側傾斜角度 10°，橈骨縮短＜5mm［2］。對多數穩(wěn)定性骨折者可以通過閉合復位后用夾板或石膏制動、克氏針固定及切開復位內固定等方法治療，大多效果滿意。橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折為復雜的關節(jié)內骨折，石膏、小夾板對骨折端無牽引作用，復位差，即使早期復位滿意，仍然可能出現再次移位。切開復位接骨板內固定，往往存在暴露困難、骨折粉碎、骨質疏松固定不可靠、術后制動時間長、破壞韌帶及骨折血運等缺點。采用外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折具有操作簡單，復位滿意，創(chuàng)傷小，調整方便，固定牢固等優(yōu)點，并便于治療軟組織損傷。外固定支架由于有持續(xù)牽引作用，可避免骨折的再次移位并保證掌傾角、尺偏角的恢復。

2.2 本療法的優(yōu)缺點 外固定支架治療骨折又稱之為“韌帶牽拉復位”，即外固定支架通過牽拉骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定器所提供的適當牽引力與牢固穩(wěn)定，維持已復位的骨折直至愈合。其具有以下優(yōu)點：（1）手術操作簡單、創(chuàng)傷小、對骨折端的血供影響小；（2）允許早期進行功能鍛煉，有助于減輕水腫并使關節(jié)面獲得營養(yǎng)，減少關節(jié)僵硬和骨質疏松的發(fā)生；（3）術后可根據患者具體情況進行再調整；（4）無需2次手術，門診即可拆除外固定支架；（5）對軟組織損傷小，特別是開放性污染創(chuàng)口。當然，超關節(jié)外固定支架治療橈骨遠端骨折仍有一些缺點，主要是釘道感染、釘道骨折、釘松動和橈神經炎等。只要重視術中操作，加強術后釘道常規(guī)護理，這些并發(fā)癥大多可以避免。

2.3 外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的適應證 （1）不穩(wěn)定的、關節(jié)外骨折伴后唇或雙皮質骨粉碎性骨折；（2）不穩(wěn)定性關節(jié)內骨折無掌側骨塊旋轉；（3）關節(jié)面不平整、粉碎嚴重、單純內固定無法維持穩(wěn)定固定者；（4）閉合復位、石膏固定失敗的骨折；（5）橈骨遠端開放性骨折，局部軟組織損傷嚴重；（6）向背側成角≥25°的粉碎性骨折；（7）橈骨短縮≥10mm；（8）雙側橈骨遠端骨折；（9）陳舊性粉碎骨折伴不穩(wěn)定骨折。粉碎嚴重、骨折塊復位后不穩(wěn)的患者，目前多主張采用有限內固定結合外固定治療，以獲得更好的療效。

對于橈骨遠端的不穩(wěn)定性骨折，尤其是涉及關節(jié)內的粉碎性骨折，采用外固定支架進行復位和固定，適當結合有限切開復位、克氏針內固定術，術后早期進行功能鍛煉，能夠最大限度地恢復腕關節(jié)的功能，避免出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎和功能障礙。

［1］顧玉東等主譯.AO手及腕骨骨折處理手冊［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2006：210.

［2］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關節(jié)影響的生物力學研究 ［J］. 中國臨床解剖學雜志，2005，23（1）：103-105.

［3］ Orbay JL，Femandez DC，Voler fixed angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient［J］.J Hand Surg（Am），2004，29：96-102.

［4］ Capo JT，Swan KG Jr，Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，2006，（445）：30-41.

（收稿 2010-01-08）

（English checked by Dinesh）