馬宏武 程傳宇 王安奇 賈豫東

河南鄧州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 鄧州 474150

后腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（附19例報告）

馬宏武 程傳宇 王安奇 賈豫東

河南鄧州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 鄧州 474150

目的探討后腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的方法和效果。方法回顧性分析采用后腹腔途徑行Anderson-Hynes術(shù)治療19例UPJO患者的臨床資料，術(shù)后隨訪2～24個月。結(jié)果19例患者手術(shù)均順利完成，靜脈尿路造影（IVU）顯示造影劑通過UPJ良好，積水均有不同程度改善。結(jié)論后腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)治療UPJO具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點，有望取代開放手術(shù)，成為UPJO治療的首選方法。

后腹腔鏡；Anderson-Hynes術(shù)；腎盂輸尿管連接部梗阻

2005-01～2009-12，我院采用后腹腔鏡下 Anderson-Hynes術(shù)治療19例UPJO患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 19例，男12例，女 7例，年齡 15～32歲，平均19歲。病程1月～3年。主要癥狀為患側(cè)腰部酸脹不適并逐漸加重。其中3例有典型腎絞痛發(fā)作史，4例伴發(fā)熱。彩超發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟有不同程度積水。19例均行IVU、CTU或逆行插管造影，提示輸尿管中下段正常。腎盂擴(kuò)張（積水）程度：重度5例，中度13例，輕度1例。術(shù)前血檢查顯示腎功能基本正常，腎動態(tài)掃描（ECT）提示患側(cè)腎功能減退。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，19例均采用后腹腔途徑行腎盂輸尿管連接部Anderson-Hynes術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻成功后，取健側(cè)臥位。于腋后線12肋尖下做一長約2cm切口，切開皮膚后用血管鉗鈍性分離，分離至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入自制氣囊于腹膜后間隙，充氣約500ml，維持5min后排氣拔出氣囊，在伸入的食指引導(dǎo)下，于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上方各作一小切口，分別置入5mm和10mm Trocar。腋后線切口置入10mm Trocar，0號可吸收線縫合密閉切口。腋中線Trocar置入觀察鏡，另兩個Trocar置入操作器械。充CO2氣體，壓力維持在12～15cmH2O（16～20kPa）。縱行剪開腎周筋膜，暴露腎下極。分離腎臟下極內(nèi)側(cè)，找到上段輸尿管，向上分離輸尿管至輸尿管腎盂連接部，顯露腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位。裁剪多余的腎盂，并距梗阻遠(yuǎn)端約0.5cm處離斷輸尿管，去除梗阻段輸尿管。1例異位血管壓迫者，切除狹窄段后將其置于血管背側(cè)施行Anderson-Hynes成形術(shù)。在輸尿管近端外側(cè)縱行切開1～2cm，5-0可吸收線間斷縫合腎盂切口并于最低點預(yù)留1～2cm與輸尿管全層端端吻合。先吻合后壁，放置D-J支架管后，再吻合前壁。檢查輸尿管無扭曲及打折后，關(guān)閉腎下極脂肪囊。放置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后4～6周拔除D-J支架管。

2 結(jié)果

15例手術(shù)成功，2例積水無明顯改善，但癥狀消失。2例積水加重，IVU示吻合口狹窄，再次行經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)切開治療，留置D-J支架管6個月，積水改善。手術(shù)時間110～220min，平均170min；出血量50～110ml，平均65ml。術(shù)后平均住院時間7d（5～9d）。圍手術(shù)期無出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～24個月，無漏尿，腰痛消失。3～6個月后復(fù)查B超，腎積水均明顯改善。IVU顯示造影劑通過UPJ良好，腎臟顯影正?；蛎黠@改善，吻合口無狹窄。

3 討論

小兒及青少年腎積水，以腎盂輸尿管連接部的梗阻最為常見，多由于該部位各類先天性發(fā)育異常所致。引起梗阻的病因很多，可分為管腔內(nèi)狹窄和管腔外壓迫。開放Anderson-Hynes腎盂部分及連接部切除成形術(shù)適應(yīng)于腎盂輸尿管連接部神經(jīng)肌肉組織發(fā)育不良，腎盂擴(kuò)張明顯，輸尿管連接部嚴(yán)重狹窄且狹窄段不過長者。開放Anderson-Hynes離斷腎盂成形術(shù)切除了狹窄病變的輸尿管，并裁剪擴(kuò)張的腎盂，重建的腎盂輸尿管吻合口保證尿液的引流通暢，手術(shù)成功率可達(dá)90%。是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)成功率達(dá)90%～100%［1］。

靜脈尿路造影 （IVU）能明確顯示梗阻近端集合系統(tǒng)擴(kuò)張，在腎盂輸尿管連接部梗阻的診斷中有重要作用。缺點是診斷結(jié)果受患側(cè)腎功能影響，患側(cè)腎、輸尿管常不顯影。部分患者對造影劑過敏，亦限制了其使用。逆行插管造影檢查可清楚顯示輸尿管狹窄部位及長度，但檢查較為痛苦，且可增加感染機(jī)會。MRU是在自旋回波序列中，適當(dāng)延長回波時間，使目的區(qū)內(nèi)組織信號明顯衰減，自由水因信號衰減不明顯而成高信號，再利用最大強(qiáng)度投影法重建，獲得掃描范圍內(nèi)自由水圖像，可清晰顯示尿路擴(kuò)張，明確梗阻部位。與常規(guī)MRU結(jié)合觀察，可全面了解病變周圍結(jié)構(gòu)。該檢查方法無輻射，無需造影劑，且不受腎功能影響；但其不能動態(tài)顯影，檢查費用較高，目前尚需普及。

腹腔鏡Anderson-Hynes離斷腎盂成形術(shù)可經(jīng)腹腔或腹膜后途徑進(jìn)行。根據(jù)大樣本腹腔鏡腎切除的經(jīng)驗，目前認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑比經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)更具侵襲性。Jarrett等［2］對100例經(jīng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Anderson-Hynes術(shù)）隨訪1～6年（平均2.2年）成功率達(dá)96%，但并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)12%，包括腸梗阻、結(jié)腸憩室、腸管漿膜損傷、尿液性腹水、出血等。經(jīng)后腹腔途徑，無腹腔臟器的感染和損傷等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，該術(shù)式已成為治療UPJ梗阻的首選［3］。Basiri等［4］的研究表明，腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療開放離斷腎盂成形術(shù)失敗的繼發(fā)性UPJ梗阻同樣具有良好的手術(shù)效果。國內(nèi)外學(xué)者已使用腹腔鏡進(jìn)行了各種腎盂成形術(shù)，其成功率和遠(yuǎn)期效果與開放手術(shù)相當(dāng)，而手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，患者康復(fù)快，對勞動力的影響?。?-6］。

腹腔鏡技術(shù)的掌握需要扎實的泌尿外科手術(shù)基礎(chǔ)，是當(dāng)前對泌尿外科醫(yī)生新的要求。后腹腔途徑Anderson-Hynes術(shù)技術(shù)上是可行的，但是操作相對困難，術(shù)者需要長期的訓(xùn)練和豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗。本組 19例后腹腔鏡 Anderson-Hynes術(shù)，15例手術(shù)獲成功，IVU顯示造影劑通過UPJ良好，腎臟顯影正?；蛎黠@改善，吻合口無狹窄。2例積水無明顯改善，但臨床癥狀消失。2例積水加重，IVU示吻合口狹窄，再次行經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)切開治療，留置D-J管6個月，積水改善。

后腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)治療UPJO的效果與開放手術(shù)相同，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、住院時間短、恢復(fù)快、療效顯著、美觀等優(yōu)點，但由于后腹腔手術(shù)操作空間有限，需要術(shù)者有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗的積累，特別是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用［7］。有望取代開放手術(shù)，成為UPJO治療的首選方法。

［1］O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，etal.The long term results of Anderson-Hynes pyeloplasty［J］.BJU Int，2001，87（4）：287-289.

［2］Jarrett TW，Chan D Y，Charambura T C，et al.Laparos copic pyeloplasty.the first100 cases ［J］.Urol，2002，167：1 253-1 256.

［3］Moon D，Eshazly M，Chang C，et al.Laparoscopic pyelo-plasty：evolution ofanew gold standard［J］.Urology，2006，67（5）：932-936.

［4］BasiriA，BehjatiS，Zand S，etal.Laparoscopic pyeloplasty in secondary ureteropelvic junction obstruction after failed open surgery［J］.JEndourol，2007，21（9）：1 045-1 051.

［5］ Lopez-Pujals A，Leveillee RJ，Wong C.Application of strict radiologic criteria to define success in laparoscopic pyeloplasty［J］.JEndourol，2004，18（8）：756-760.

［6］Munver R，Sosa RE，Pizzo JJ.Laparoscopic pyeloplasty：history，evolution，and future［J］.JEndourol，2004，18（8）：748-755.

［7］Mufarrij PW，Woods M，Shah OD，etal.Robotic dismembered pyeloplasty：a 6-year，multi-institutional experience［J］.JUrol，2008，180（4）：1 391-1 396.

（收稿 2010-02-19）

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1007-8991（2010）02-0065-03