陳連標(biāo)

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院泌尿外科 永城 476600

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石27例分析

陳連標(biāo)

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院泌尿外科 永城 476600

目的評(píng)價(jià)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石27例，對(duì)手術(shù)方法及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果27例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間（100±25）min，術(shù)后3d的結(jié)石清除率為100%（27/27）。術(shù)后有2例（7.4%）出現(xiàn)發(fā)熱，38.5℃以上，1例（3.7%）出現(xiàn)短期漏尿。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效滿意，安全性較高。

輸尿管結(jié)石；腹腔鏡；腹膜后

由于體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果不理想，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療是首選方法。近年來開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）逐漸成了治療輸尿管上段結(jié)石的一種有效的微創(chuàng)方法，并作為開放手術(shù)或其他微創(chuàng)手術(shù)的替代和補(bǔ)充。2005-10～2009-10，我院采用RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石27例，對(duì)其有效性與安全性進(jìn)行了回顧性總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，男 22例，女5例；年齡 25～76歲，平均46.2歲。其中21例首發(fā)癥狀為患側(cè)腎絞痛，2例為肉眼血尿，其余4例無明顯癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水就診。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、IVU、逆行造影或CT診斷確診。均為不透X線結(jié)石，其中左側(cè)15例，右側(cè)12例。結(jié)石大?。?.1cm× 1.5cm～2.2cm×3.2cm）。結(jié)石嵌頓時(shí)間5～16個(gè)月，平均8.5個(gè)月。全部患者均伴有不同程度的腎積水，根據(jù)B超按腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)分離程度分為［1］：輕度積水22例，中度積水4例，重度積水1例。除15例術(shù)前接受過ESWL治療外，其余患者均未接受過其他內(nèi)鏡治療。術(shù)前1周內(nèi)接受包括血常規(guī)在內(nèi)的常規(guī)檢查。27例均接受RLUL治療。

1.2 治療方法 全身麻醉，術(shù)前留置尿管。取健側(cè)臥位，在肋緣下2cm骶脊肌外緣處切開1.5～2.0cm切口，手指分離至腰背筋膜。切開腰背筋膜后，用手指在腹膜后先擴(kuò)出一腔隙，然后將自制的水囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入后腹腔間隙，注水或充氣300～ 350ml，保持約5min放出，置入12mm穿刺套管，注入CO2氣體，保持壓力為1.333～1.995kPa。在腋中線髂嵴上緣交界上方2cm做1.5cm切口，插入10mm穿刺套管，放入腹腔鏡。在肋緣下2cm與腋前線交界處做1.0cm切口，插入直徑為5mm穿刺套管。游離出輸尿管后，在結(jié)石上方用無損傷鉗夾住輸尿管，以防結(jié)石進(jìn)入腎盂。在結(jié)石上部用氬氣刀尖插入輸尿管壁，有觸石感時(shí)，用針狀氬氣刀尖挑起輸尿管壁，切開 0.8～1.5cm，將將結(jié)石取出。用鉗子提起一側(cè)輸尿管壁，用4-0無創(chuàng)可吸收線原位縫合切開的管壁，縫合2～5針。在縫合輸尿管之前，腹腔鏡直視下經(jīng)輸尿管切口插入雙J管。氣腹壓降至0.665kPa，檢查創(chuàng)面無滲血，輸尿管切口縫合處無漏尿，留置引流管后縫合各切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3d，術(shù)后3d復(fù)查KUB平片及血常規(guī)，如果無結(jié)石殘留，術(shù)后引流量持續(xù)3d少于10ml時(shí)拔除引流管，雙J管留置4～6周。

1.3 隨訪 全部患者均于術(shù)后3d復(fù)查血常規(guī)及KUB平片，結(jié)石清除以腹部平片上無結(jié)石影為準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，擴(kuò)張腎盂減小程度≥1.0cm表示腎積水緩解。27例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，平均20個(gè)月。

2 結(jié)果

本組RLUL手術(shù)均獲成功，術(shù)中無周圍器官、血管損傷，無術(shù)中、術(shù)后大出血，結(jié)石完整取出。手術(shù)時(shí)間平均（100± 25）min。全部病例術(shù)中留置雙J管。RLUL術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)到100%（27/27）。術(shù)后住院天數(shù)4～10d，平均（5.5±1.5）d。術(shù)后3個(gè)月積水緩解率也達(dá)到100%（27/27）。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，取得良好治療效果。

RLUL術(shù)后住院期間，有2例（7.4%）出現(xiàn)體溫38.5℃以上的發(fā)熱，給予積極抗感染和對(duì)癥處理，3d后體溫恢復(fù)正常。另有1例（3.7%）出現(xiàn)漏尿，術(shù)后3d引流量持續(xù)超過50m l/d，經(jīng)保持引流管通暢，積極抗感染，7d后漏尿自止，術(shù)后10d拔除引流。

3 討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石可以引起輸尿管壁水腫及慢性炎癥或炎性息肉形成，其病變甚至可以累及輸尿管周圍組織，造成嚴(yán)重的輸尿管梗阻。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石個(gè)體較大，結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密，而且常伴有輸尿管狹窄，ESWL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石效果不佳［2］。輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的有效率顯著低于中下段結(jié)石，嵌頓性輸尿管結(jié)石繼發(fā)的輸尿管狹窄、走行迂曲，結(jié)石粘連以及炎癥性息肉形成等因素，可降低輸尿管鏡的療效［3］。

近年來，經(jīng)皮腎鏡可以克服輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石的缺陷，明顯提高碎石成功率和結(jié)石清除率，并發(fā)癥輕微。隨著國內(nèi)腹腔鏡手術(shù)的推廣，RLUL治療輸尿管上段結(jié)石的有效性與安全性被證實(shí)，尤其對(duì)于較大輸尿管上段結(jié)石，是一種可靠的治療方法［4-5］。

對(duì)于體外沖擊波碎石或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗的輸尿管結(jié)石，RLUL已經(jīng)替代開放手術(shù)成為首選的二線治療手段，但是對(duì)于以下情況，仍可作為一線治療方案：結(jié)石＞1.2cm，嵌頓性結(jié)石，結(jié)石成分為胱氨酸或草酸鈣。而較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石被認(rèn)為是RLUL的最佳適應(yīng)證。我們體會(huì)經(jīng)腹膜后途徑相對(duì)于經(jīng)腹腔途徑有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）無需游離結(jié)腸，避免了腹腔內(nèi)臟器的損傷。（2）術(shù)后尿液漏出不進(jìn)入腹腔，避免腹膜炎和腸粘連的發(fā)生。（3）腹膜后手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快。（4）泌尿外科醫(yī)師熟悉腹膜后解剖標(biāo)志，便于掌握操作。但其缺點(diǎn)在于手術(shù)空間較小，對(duì)肥胖者操作難度較大。因此，對(duì)于大多數(shù)患者，我們建議首選經(jīng)腹膜后入路手術(shù)。

RLUL治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除率高，對(duì)于較大輸尿管上段結(jié)石治療效果可以與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相媲美，本組結(jié)石清除率達(dá)100%。但是，RLUL操作難度較大，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期嵌頓的結(jié)石，可能伴有炎性狹窄或息肉形成，由于周圍組織粘連，手術(shù)中結(jié)石定位有一定的困難，這也是轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的主要原因。我們體會(huì)，如何準(zhǔn)確找到輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先應(yīng)熟悉局部解剖，其次術(shù)前KUB加IVU可大致確定結(jié)石位置及其與腎下極的關(guān)系，術(shù)中在腰大肌前切開Gerota筋膜分離腎周脂肪囊后，依據(jù)結(jié)石和腎下極的解剖關(guān)系，在腰大肌前分離，找到結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管，并鉗夾固定，防止結(jié)石上移。如脂肪過多，可向上頂起腎下極，由此向下游離，可找到輸尿管及結(jié)石。生殖靜脈與輸尿管在腎下極水平交叉，輸尿管位于生殖腺脈前方，當(dāng)看到生殖靜脈時(shí)，向腎下極方向游離即可找到輸尿管。

本組RLUL術(shù)中出血量較小，有1例（3%）術(shù)后出現(xiàn)尿漏，于術(shù)后7d自止。如果漏尿量大，時(shí)間長(zhǎng)，多提示輸尿管梗阻，如雙J管位置不當(dāng)或者殘余結(jié)石堵塞，應(yīng)做相應(yīng)處理。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行輸尿管插管引流。術(shù)中應(yīng)盡量避免尿瘺，同時(shí)要避免術(shù)后輸尿管狹窄。我們的體會(huì)是：（1）游離輸尿管時(shí)，注意保護(hù)輸尿管的血運(yùn)，以避免術(shù)后輸尿管壞死。另外提起輸尿管時(shí)，張力不可過大，否則同樣可造成輸尿管血管損傷導(dǎo)致輸尿管缺血壞死。（2）縫合輸尿管時(shí)，腹腔鏡盡量靠近輸尿管，將局部放大，看清輸尿管壁切開處，用鉗子提起一側(cè)壁，僅縫漿肌層，以保持輸尿管腔有足夠的直徑，避免狹窄。（3）盡量原位縫合切開的管壁，不要上下交錯(cuò)。以免扭曲狹窄。（4）縫合輸尿管切口時(shí)注意邊距不要太寬，針距不要太密，否則容易造成狹窄。

［1］王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：304-305.

［2］李遜，雷鳴，袁堅(jiān)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19：388-390.

［3］李超，林曉瀚，趙俊華，等.輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19：725-726.

［4］張建忠，張軍暉，閆勇，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（附25例報(bào)告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23：357-361.

［5］趙耀瑞，徐勇，吳長(zhǎng)利，等.后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石并發(fā)重度腎積水［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21：632-633.

（收稿 2010-01-28）

R693+.4

A

1007-8991（2010）02-0067-02