楊翠琴,郭金風(fēng),王 媛,劉喚青,張淑芳

食管癌是一種常見的消化道腫瘤,我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一[1]。就食管癌的治療而言,有條件的情況下,首選手術(shù)治療,其次輔以放療、化療等綜合治療。吻合口瘺是食管癌病人術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。一旦發(fā)生吻合口瘺,不僅影響手術(shù)效果,增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者甚至危及病人生命。我們回顧性地總結(jié)了我科2002年1月—2009年8月204例食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺13例病人的護(hù)理,旨在通過總結(jié),提高吻合口瘺病人的護(hù)理質(zhì)量及生存質(zhì)量。

1 臨床資料

我科2002年1月—2009年8月手術(shù)治療食管癌病人204例,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺13例,其中男12例,女1例,年齡56歲～72歲。術(shù)前合并糖尿病2例,結(jié)核病1例,心臟病 2例。4例痊愈出院,其中3例行食管支架治療,1例行充分胸腔引流及有效沖洗、營養(yǎng)支持;5例由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療;4例死亡。治療過程中出現(xiàn)膿胸13例,呼吸衰竭7例,低蛋白血癥 10例,高熱 13例。

2 護(hù)理

吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是術(shù)后病人死亡的主要原因。根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為0.93%～30.00%,病死率高達(dá)50%[3]。吻合口瘺病人治療過程中病情復(fù)雜,并發(fā)癥多且嚴(yán)重。因此,護(hù)理工作尤為重要。

2.1 胸腔引流管的護(hù)理 本組13例病人全部并發(fā)膿胸,均給予胸腔閉式引流,個(gè)別病人形成局限性膿胸時(shí)除充分胸腔引流外,另給予局部胸腔有效沖洗。有效的胸腔引流可以及時(shí)地將胸腔內(nèi)的積血、滲液等引流到體外,因此加強(qiáng)術(shù)后胸腔引流管的護(hù)理至關(guān)重要。①指導(dǎo)病人做深呼吸運(yùn)動,持續(xù)吸氣約5 s以達(dá)到肺擴(kuò)張[3];②鼓勵病人咳痰,對痰液黏稠不易咳出者可采用相應(yīng)體位、叩擊與振動等方法使分泌物易于排出,同時(shí)可給予霧化吸入;③保持胸腔引流管通暢,觀察水柱有無波動,每日更換水封瓶,防止液面過高,不利于引流。為防止引流管脫出應(yīng)妥善固定,并在胸管處做好標(biāo)記以便于觀察。囑病人采取半臥位或坐位姿勢并定期變換體位,以利于胸腔積液充分引流。

2.2 呼吸衰竭的護(hù)理 本組7例并發(fā)呼吸衰竭,早期給予呼吸支持至關(guān)重要。臨床中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難,伴有脈搏血氧飽和度急劇下降,并伴有高熱、突發(fā)劇烈胸背部疼痛時(shí)要高度懷疑吻合口瘺[2],盡早給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,可根據(jù)病人情況選擇合適的呼吸方式,并及時(shí)調(diào)整各參數(shù),以保證病人脈搏血氧飽和度波動在95%以上。不能耐受氣管插管病人給予鎮(zhèn)靜劑輔助治療,若超過3 d呼吸仍未改善、不能脫機(jī)者可行氣管切開。

2.3 胃腸減壓的護(hù)理 發(fā)生吻合口瘺后立即給病人行胃腸減壓,有效的胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力,而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器,從而避免或減輕胸內(nèi)感染[4]。妥善固定胃管,以確保胃腸減壓的負(fù)壓通暢有效。同時(shí)指導(dǎo)病人及家屬注意保護(hù)好胃管,避免活動時(shí)牽拉,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

2.4 營養(yǎng)支持的護(hù)理 本組13例病人中,10例并發(fā)低蛋白血癥。治療過程中采用胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方法。有效的腸內(nèi)腸外營養(yǎng),既保證了營養(yǎng)供給,又預(yù)防了腸道菌群失調(diào),維持了有效的水電解平衡。

2.4.1 胃腸外營養(yǎng)的護(hù)理 胃腸外營養(yǎng)是一種新開展的較復(fù)雜的技術(shù)[1],要向病人及家屬講解胃腸外營養(yǎng)的必要性,治療過程中嚴(yán)格無菌操作,統(tǒng)籌掌握輸注速度,盡量避免液量不足或負(fù)荷過大,準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。同時(shí)注意保護(hù)病人周圍靜脈,必要時(shí)可行中心靜脈置管,以減輕營養(yǎng)液對周圍血管的刺激。

2.4.2 胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 食管癌根治術(shù)病人術(shù)中均放置了十二指腸營養(yǎng)管,對于術(shù)后并發(fā)吻合口瘺者除胃腸外營養(yǎng)外,胃腸內(nèi)營養(yǎng)仍是非常必要的。在實(shí)施過程中應(yīng)注意:①灌注液種類應(yīng)選擇低脂、低糖、富含各種維生素的無渣流食,用牛奶、豆?jié){、米汁、菜湯、雞湯、鮮果汁等交替灌注,灌注應(yīng)注意從流質(zhì)到半流質(zhì)勻速灌注逐漸加量,同時(shí)注意勿將空氣注入以免造成腹脹不適,護(hù)士要經(jīng)常巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。②灌注開始量約50 mL,如無不適可逐漸增加至200 mL,每隔2 h灌注1次,24 h總量可達(dá)2 000 mL～3 000 mL[5]。③灌注液溫度以38℃～42℃為宜[3],過高易損傷腸黏膜,過低易刺激腸蠕動而致腹瀉。④保持營養(yǎng)管通暢,注意食物的碎細(xì)度,而且每次灌注前后均需用溫開水20 mL～30 mL沖洗管腔,保持管道清潔通暢,同時(shí)注意食具衛(wèi)生,灌注液應(yīng)新鮮配制以免久置變質(zhì)導(dǎo)致腹瀉。

2.5 高熱的護(hù)理 13例病人術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的高熱癥狀。臨床工作中要嚴(yán)密觀察體溫情況,體溫高于39℃者應(yīng)給予物理降溫,如冷敷、溫水擦浴、冷生理鹽水灌腸等,以降低代謝率,減少耗氧量。冷濕敷法:冷水或冰水浸透毛巾敷于頭面部和血管豐富處,如腘窩、腹股溝、腋下,10 min～15 min更換 1次;物理降溫效果不佳者可遵醫(yī)囑給予藥物降溫,加強(qiáng)病人口腔護(hù)理。

2.6 心理護(hù)理 食管癌術(shù)后合并吻合口瘺,由于病人病情較重,加之對癌癥的恐懼,往往存在種種憂慮和精神負(fù)擔(dān)。針對這些問題,運(yùn)用護(hù)患溝通技巧,重視非語言交流,同情并理解病人的痛苦,態(tài)度和藹,認(rèn)真傾聽病人主訴,滿足其合理要求,從生活上多給予關(guān)心照顧,取得信任,并用通俗易懂的語言介紹疾病發(fā)生的原因及相應(yīng)措施,列舉以往成功的例子,激發(fā)病人對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣,更好地配合治療。

3 小結(jié)

食管癌術(shù)后吻合口瘺病人病情復(fù)雜,并發(fā)癥嚴(yán)重,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。作為臨床護(hù)理工作者要高度重視吻合口瘺的發(fā)生,術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境情況。一旦發(fā)生吻合口瘺要積極配合醫(yī)生,采取有效的胃腸減壓、充分的胸腔閉式引流及有效的局部沖洗,適時(shí)的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)及心理護(hù)理,提高病人的生存質(zhì)量。

[1]曹偉新,李東之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:432.

[2]張海生,孫強(qiáng),馬舂山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(2):125.

[3]趙蘭花.食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的觀察與護(hù)理[J].中華醫(yī)藥雜志,2003,1(3):25.

[4]彭香娥.留置胃管的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(7):533.

[5]耿嬌霞.賁門食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志,1998,4(1):18.