陳益君，周海東，楊趙棟，陸正荷，黃長(zhǎng)順，盧子會(huì)

隨著人口老齡化，老年人手術(shù)的比例越來(lái)越高。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為可能與麻醉藥相關(guān)。七氟烷是目前常用的吸入麻醉藥，由于具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速，對(duì)老年患者循環(huán)抑制輕微，是老年患者麻醉的最佳選擇。近年的文獻(xiàn)報(bào)道七氟烷麻醉可引起老年患者術(shù)后早期短暫認(rèn)知功能障礙[1]，這可能與老年人對(duì)麻醉藥的敏感性增高與代謝降低有關(guān)。腦狀態(tài)指數(shù)（cerebral State Index，CSI）是一種新的麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能迅速反映大腦皮層功能狀態(tài)及麻醉藥效應(yīng)。2009年9月—2009年12月，我們以CSI為評(píng)價(jià)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)老年患者七氟烷麻醉深度，并以中年人為對(duì)照組，觀察七氟烷吸入量對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行上腹部手術(shù)患者40例，男19例，女21例，其中老年組（65～79歲）、中年組（45～59歲）各20例。術(shù)前均排除老年癡呆、服用鎮(zhèn)靜藥及抗抑郁藥等明顯使認(rèn)知功能下降的因素，無(wú)肝、腎功能損害，無(wú)嚴(yán)重視、聽(tīng)力障礙，均為中等文化程度。所有患者手術(shù)方式為胃腸道腫瘤根治性切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間大于2 h。ASAI～Ⅲ級(jí)，部分患者術(shù)前合并房性早搏、室性早搏、高血壓病、糖尿病、貧血等，經(jīng)術(shù)前處理后，早搏減少，血壓、血糖已控制，貧血已糾正，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)均基本正常。

1.2 方法 均采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。均吸入七氟烷1%～4%，同時(shí)靜脈持續(xù)泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～3 μg（/kg·min）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）麻醉維持。監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、PETCO2、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）等指標(biāo)。CSI監(jiān)護(hù)儀（丹麥丹密特公司）接法：貼電極片區(qū)域皮膚用CSI專用砂紙打磨，CSI電極片分別貼于前額中央、左側(cè)額部及左耳后乳突處。七氟烷吸入濃度以確保CSI在40～60范圍內(nèi)，平均動(dòng)脈壓、心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)，術(shù)中血壓低于90/60 mmHg或低于基礎(chǔ)值30%，靜脈推注麻黃堿10 mg，心率小于50次/min時(shí)，靜脈推注阿托品0.2 mg。手術(shù)結(jié)束前15 min停用七氟烷，10 min時(shí)停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，縫合皮下時(shí)停用瑞芬太尼，并給予舒芬太尼l0 μg。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)給予新斯的明0.01～0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松。拔管指征：能聽(tīng)從口頭指令，能睜眼，潮氣量300 mL以上，呼吸16～25次/min，SpO295%以上。均未使用止痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、文化程度、手術(shù)時(shí)間、失血量、瑞芬太尼用量、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量及CSI數(shù)值、七氟烷MAC。記錄麻醉恢復(fù)過(guò)程：睜眼時(shí)間（從停用七氟烷至聽(tīng)從口頭指令能睜眼時(shí)）、拔管時(shí)間（從停用七氟烷至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)）、應(yīng)答時(shí)間（從停用七氟烷至能準(zhǔn)確回答自己的姓名時(shí)）。并于麻醉前、應(yīng)答后1 h、6 h、1 d、3 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、體重、ASA分級(jí)、文化程度、手術(shù)時(shí)間、失血量、瑞芬太尼用量、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量及CSI數(shù)值差異均無(wú)顯著性（P>0.05），兩組維持麻醉深度所需七氟烷的MAC差異有顯著性（P<0.01），見(jiàn)表1。兩組均無(wú)術(shù)中知曉。兩組患者睜眼、拔管、應(yīng)答時(shí)間比較見(jiàn)表2。兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較（n=20）

表2 兩組患者睜眼、拔管、應(yīng)答時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者睜眼、拔管、應(yīng)答時(shí)間比較（±s）

注：與老年組比較，▲P<0.05

n組別老年組中年組20 20睜眼時(shí)間（min）26.3±3.8 24.0±5.4拔管時(shí)間（min）30.8±5.4 27.7±5.1應(yīng)答時(shí)間（min）33.6±6.4 29.7±4.8▲

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

注：與老年組比較，▲P<0.05

n組別老年組中年組20 20麻醉前28.9±0.9 29.3±0.8應(yīng)答后1 h 26.4±1.4 26.8±1.1 6 h 27.5±0.8 28.2±1.1▲1 d 28.6±0.9 29.1±0.9 3 d 28.8±0.8 29.2±0.7

4 討論

CSI是麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能迅速反映大腦皮層功能狀態(tài)及麻醉藥效應(yīng)，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最敏感、最準(zhǔn)確的指標(biāo)，數(shù)值40～60為適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍。Zhong T等[2]認(rèn)為，丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜時(shí)CSI與腦電雙頻指數(shù)（BIS）同樣能夠較好地反映患者的鎮(zhèn)靜深度變化。Anderson RE等[3]認(rèn)為CSI用于觀察患者語(yǔ)言反應(yīng)消失和意識(shí)消失的作用優(yōu)于BIS監(jiān)測(cè)。

七氟烷吸入麻醉具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速、平穩(wěn)的特點(diǎn)，對(duì)老年患者循環(huán)抑制輕微，是老年麻醉最佳選擇。然而胡憲文等[1]研究認(rèn)為七氟烷可引起老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能下降。我們將CSI用于老年患者七氟烷麻醉深度監(jiān)測(cè)，旨在選擇合適的七氟烷吸入濃度，以維持適當(dāng)麻醉深度。術(shù)后認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語(yǔ)言理解能力和社會(huì)融合能力減退，稱為POCD[4]。臨床常用的評(píng)價(jià)POCD方法為MMSE，即通過(guò)詢問(wèn)患者對(duì)時(shí)間的判斷力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧力等11個(gè)參數(shù)，定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能狀態(tài)。最高分為30分，得分小于術(shù)前值2分為認(rèn)知功能下降，小于23分為認(rèn)知功能損害[5]。MMSE排除了情緒和神志異常等因素干擾，具有較高可信性，簡(jiǎn)便易行，適用于評(píng)價(jià)老年患者POCD。

老年患者對(duì)麻醉藥物代謝降低，敏感性增高，易發(fā)生麻醉藥物過(guò)量，使全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知功能障礙。因此，老年患者七氟烷吸入全麻中維持適宜麻醉深度，避免術(shù)后發(fā)生POCD是個(gè)重要問(wèn)題。年齡是決定七氟烷MAC的重要因素，七氟烷的MAC在40歲為2.1，60歲為1.7，到了80歲為1.4[6]。我們觀察到根據(jù)CSI調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度1%～4%，能明顯減少老年患者七氟烷MAC，也即減少了吸入量，且老年組均無(wú)嚴(yán)重POCD發(fā)生，睜眼、拔管時(shí)間及麻醉前、應(yīng)答后1 h、1 d、3 d的MMSE評(píng)分比中年組均無(wú)差異（P>0.05），只是應(yīng)答時(shí)間及術(shù)后6 h的MMSE評(píng)分比中年組差（P<0.05），此與老年人藥物排泄較慢，殘留的麻醉藥影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能有關(guān)。應(yīng)答后1 h兩組均出現(xiàn)了MMSE得分小于術(shù)前值超過(guò)2分，認(rèn)為患者認(rèn)知功能下降，但兩組均在應(yīng)答后6 h的MMSE評(píng)分上升，未小于術(shù)前值2分，可認(rèn)為患者認(rèn)知功能恢復(fù)。Perouansky M[7]也認(rèn)為全麻后出現(xiàn)短期的認(rèn)知能力損傷是很普遍的，可能與藥物沒(méi)有徹底代謝完全有關(guān)。本研究證明，CSI指導(dǎo)七氟烷吸入麻醉用于老年患者，可減少術(shù)中吸入麻醉藥用量，避免麻醉過(guò)深，有利于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的早期恢復(fù)。孫大鵬等[8]在老齡大鼠實(shí)驗(yàn)中觀察到復(fù)合麻醉時(shí)低濃度（0.65 MAC）七氟烷不會(huì)降低老齡大鼠的認(rèn)知功能，高濃度（1.3 MAC）七氟烷可降低老齡大鼠認(rèn)知功能且主要表現(xiàn)在第1 d，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

臨床麻醉中要根據(jù)患者的年齡選擇合適的七氟烷吸入濃度，CSI可以作為調(diào)節(jié)七氟烷麻醉深度的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有利于減少老年患者術(shù)后出現(xiàn)POCD。

[1]胡憲文，劉健，管忍，等．二異丙酚和七氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21（1）：56．

[2]Zhong T,Guo QL,Pang YD,et a1.Comparative evaluation of the ce?rebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol[J].Br J Anaesth,2005,95(6):798.

[3]Anderson RE,Jakobsson JG.Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia:a clin?ical comparison with the bispectral index during day-surgery[J].Eur J Aneasthsiaol,2006,23(3):208.

[4]Selnes OA,McKhann GM.Neurocognitive complications after coro?nary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615.

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[8]孫大鵬，張焰，張鄧新，等．七氟烷對(duì)老年大鼠認(rèn)知功能及海馬CA1區(qū)胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ表達(dá)的影響[J]．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2009，13（2）：180.