李東冰，謝振年，王芳麗，李 權(quán)，蔡 亭，周海祥，侯新安

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外。治療方法繁多,由于部分手術(shù)廣泛剝離對組織損傷較重,術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多[1]。我們2005年8月—2009年9月共實施經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除吻合術(shù)(stapler transanal partial resection of rectum，STAPRE)31例，取得了較好療效。

1 臨床資料

本組共31例，Ⅰ度脫垂6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度9例。Ⅲ度脫垂長度均未超過15 cm。男18例，女13例；年齡24～73歲，平均(56.1±3.3)歲。病程12個月～21年，中位數(shù)5.6年。術(shù)后隨診超過12個月的16例，超過6個月的15例。有嚴重合并癥2例，1例精神分裂癥，1例腎功能不全。

2 方法

使用常州海達手術(shù)器械廠、蘇州法蘭克曼手術(shù)器械廠生產(chǎn)的一次性或可更換PPH手術(shù)吻合器。手術(shù)當日肥皂水600～800 mL灌腸2次。截石位，腰麻或硬膜外麻醉。用縫線4點固定擴肛器，用半筒形擴肛器顯露脫垂直腸，視情況在脫垂直腸處作3～4個8字縫合，以牽拉脫垂直腸。旋緊吻合器器身調(diào)節(jié)旋紐，牽拉荷包縫線，將脫垂直腸拉入釘艙中。旋紐旋至定位后擊發(fā)、松開、旋開旋紐，輕輕取出吻合器。檢查脫垂直腸切除范圍，殘余脫垂以同樣方法再次作8字縫合用吻合器切除，見圖1、圖2。一次手術(shù)可重復切除3～4次。有活動性出血，用3-0可吸收線“8”字型縫合，放入止血敷料及排氣管，不做肛門緊縮術(shù)。

本組31例中，21例中同次手術(shù)中使用3個吻合器分2次手術(shù)切除的12例；使用4個吻合器分2次手術(shù)切除的9例；只做一次手術(shù)，術(shù)中使用4個吻合器切除的6例；術(shù)中使用3個吻合器切除的4例。分2次手術(shù)的手術(shù)間隔時間10 d～2周。術(shù)后臥床1 d、禁食3 d，常規(guī)補液、使用抗生素3 d?？刂婆疟? d。

圖1 治療前脫出

圖2 3個吻合器切除的直腸標本

3 療效判定

直腸脫垂的療效標準（中華中醫(yī)藥學會肛腸分會2002年11月）：痊愈為Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外。好轉(zhuǎn)為癥狀基本消失，脫出顯著減輕。

術(shù)后0.5、1、3、6、12個月分別隨訪，觀察脫垂復發(fā)跡象。有脫垂時，在第1次手術(shù)后15～20 d行第2次手術(shù)。

4 結(jié)果

本組31例中，21例術(shù)后第1次排便時可見脫出，但程度不到原來的1/3。經(jīng)第2次手術(shù)后痊愈。隨訪12個月無復發(fā)。10例隨訪6～12個月均痊愈。

術(shù)中出血量50～150 mL，中位數(shù)76 mL。手術(shù)時間25～50 min，中位數(shù)33 min。住院時間3～21 d，中位數(shù)8 d。術(shù)后無腸腔狹窄，無排便、控便障礙，無腹痛等并發(fā)癥。

5 討論

直腸脫垂術(shù)式的選擇一直是爭論的熱點之一。以往的手術(shù)中，沒有一種是療效穩(wěn)定或者十分安全的[2]。經(jīng)腹直腸切除術(shù)無法完全避免吻合口漏、腸粘連，只適用于重度直腸脫垂。我們認為，以15 cm以上采用此術(shù)式較適宜。該術(shù)式切除徹底，缺點在于手術(shù)較大創(chuàng)傷及其可能帶來的并發(fā)癥。利用自然腔道進行局部切除簡便、痛苦小、副作用少，但由于直腸腔道口徑小、管道彎曲給手術(shù)帶來了不便和困難。直腸手術(shù)還要考慮出血對術(shù)野的影響，以及腸道破損引起腹膜炎的問題。直腸全層切除不便于腸系膜血管的止血，術(shù)中出血量大，影響了以Delomor為代表的術(shù)式的開展。本方法充分利用了擴肛器的暴露作用，可以很容易地將術(shù)野暴露至7 cm。但超過10 cm時，操作將會出現(xiàn)嚴重困難。由于直腸脫垂，折疊，因此可處理到14 cm的脫垂。

以往經(jīng)肛門手術(shù)中，出血對術(shù)野有明顯的影響，導致切除區(qū)域不易控制，切除深度過淺、范圍過小而復發(fā)。PPH手術(shù)吻合器的使用，為解決這一問題創(chuàng)造了條件[3]。在擬切除直腸基底作多個8字縫合，可以起到牽拉、增大切除深度作用，較為準確地確定手術(shù)區(qū)域，從而使預定切除區(qū)域容易控制。由于牽拉作用，可以使切除范圍深達或超過肌層，從而適用于直腸全層脫垂[4]。國產(chǎn)吻合釘艙質(zhì)量穩(wěn)定、價格便宜，為術(shù)者根據(jù)病情需要多次、多個使用創(chuàng)造了條件。由于切除與創(chuàng)面縫合同步進行，手術(shù)時間短，出血極少。因此，病人除脫垂長度外，全身狀況的好壞已不是影響手術(shù)效果的重要因素。以往經(jīng)骶骨入路的手術(shù)，對5 cm以上操作十分困難，切除范圍也將受到局限。

選擇病例應考慮：⑴脫垂長度不要大于10 cm，以避免操作困難進入腹腔。⑵大于10 cm的可以先行消痔靈注射降度,再行STAPRE。由于消痔靈注射只求降度不求根治[5]，從而使安全性得到了保證。消痔靈注射可以使脫垂長度減少5 cm，因此11～15 cm的脫垂，可以先行消痔靈注射降度，即從三度將至二度。而對于大于15 cm的，則可以考慮開腹行直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)?；诖朔N考慮，應將分度由三度分為四度，即大于15 cm的列為四度。原分類方法的三度不適于指導治療。

同次手術(shù)中應至少使用3個吻合釘分別切除，因為1個吻合釘切除的組織太小，只有3次以上使用吻合釘切除，才有可能切除一圈足量的組織。術(shù)中應盡量將固定線牽拉的直腸組織牽入釘艙，以擴大切除范圍。對于脫垂組織較多，3或4個吻合釘切除后仍有直腸松弛的，適于暫停手術(shù)，待2周后再次以同樣方法手術(shù)。這樣可以保證安全，再次手術(shù)時吻合釘只需要使用2個，手術(shù)難度明顯降低。

由于此方法不存在腸壁漿膜層的破損，或者破損微小并立即縫合，因此完全可以按照痔PPH手術(shù)的方法準備，術(shù)后不必長時間禁食，從而簡化了術(shù)前準備和術(shù)后處理帶來的麻煩。同時對病人自身條件沒有過多的要求，對年邁及全身狀況不佳的病人，只要符合上述條件，均可手術(shù)。

我們目前還沒有見到復發(fā)病例，說明本手術(shù)方法是治療14 cm以下直腸脫垂的一種可行的方法。但對于10～15 cm者，先行消痔靈注射降度是有益的。

[1]李英超，李索林，任懷珍.腹腔鏡輔助下盆底腹膜帶直腸懸吊術(shù)治療兒童完全性直腸脫垂[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,19(7):582.

[2]鄭澤霖，何曉明.直腸脫垂的手術(shù)治療[J].臨床外科雜志，2007，15（2）：81.

[3]李東冰,蔡亭,譚竟范,等.痔切除吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在脫垂性痔中的應用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(1):91.

[4]Ishii Y,Hasegawa H,Nishibori H,et al.The application of a new stapling device for open surgery(Contour Curved Cutter Stapler)in the laparoscopic resection of rectal cancer[J].Surg Endosc,2006,20(8):1329.

[5]席艷君,黨紅民,陳波.消痔靈注射治療小兒直腸脫垂癥32例[J].陜西中醫(yī)，2009,30(7):812.