何 軍，王海明

患者女性，22歲。以孕26周6 d反復(fù)右上腹脹痛1月余入院，腫瘤標志物AFP 231.8 μg/L，促人絨毛膜性激素（HCG）7 764.9 mIU/L，肝功能未見明顯異常。B超肝左葉見8.0 cm×6.0 cm占位，CT示 ：肝左葉巨大腫瘤，惡性腫瘤可能性大（見圖1）。術(shù)前診斷為左肝占位。引產(chǎn)康復(fù)后行肝臟腫塊切除。術(shù)中見左肝外側(cè)葉有一約8.0 cm×8.0 cm×6.0 cm大小腫塊，質(zhì)中，外生性生長，表面包膜完整，光滑，肝門、腹膜后淋巴結(jié)無腫大，連同少許正常肝組織完整切除腫塊。術(shù)后病理報告（見圖2）：肝細胞腺瘤。免疫組化：癌細胞CK（+），CD34(+)，KI-67(-)，HMB45(-)，見圖3。

圖1 CT示肝左葉占位

圖2 標本切片病理10×20倍鏡下

圖3 標本切片病理10×20倍鏡下CK（+）

肝腺瘤是比較少見的肝臟良性疾病，國內(nèi)文獻報道僅10余例。發(fā)生的真正原因不明，國外文獻報道，肝腺瘤在長期口服避孕藥的年輕女性及長期服用類固醇激素的男性患者中常見，報道139例中3例男性，其余均為女性，其中80%以上有口服避孕藥史[1]。國內(nèi)文獻統(tǒng)計，肝腺瘤的檢出與口服避孕藥并無明顯關(guān)系[2]。肝腺瘤易出血，有惡變可能但少見。病理分型包括肝細胞腺瘤、膽管細胞腺瘤、混合腺瘤。病理顯示肝腺瘤主要由層狀或索狀肝細胞和少量庫kuffer細胞組成，不含有膽管，腺瘤內(nèi)可有脂肪變性、壞死和出血，可有包膜或假包膜。Arrive[3]和Panlson等[4]報道，15%～33%的肝腺瘤有出血，31%～66%的肝腺瘤有假包膜，51%～92%的肝腺瘤內(nèi)部密度不均勻，80%的肝腺瘤為單發(fā)，在糖原貯積病和肝腺瘤病的病人中肝腺瘤多為多發(fā)。肝腺瘤臨床上常誤診為肝臟的惡性腫瘤。肝腺瘤常分為先天性和后天性兩大類。先天性肝腺瘤可能與胚胎期發(fā)育異常有關(guān)，可能源于胚胎發(fā)育期間與肝組織結(jié)構(gòu)脫離的孤立肝細胞團[5]，多見于嬰幼兒病例，后天性可能與肝硬化，肝細胞異常增生有密切的關(guān)系。

肝細胞腺瘤術(shù)前診斷困難，容易與肝癌相混淆。本病例系妊娠婦女，經(jīng)詳細詢問病史確定無口服避孕藥品史，術(shù)前檢查肝功能正常，無肝炎病史，AFP輕度升高。術(shù)后復(fù)查AFP 78.0 μg/L，術(shù)前輕度升高可能是妊娠原因引起的。B超、CT檢查，均提示肝左葉腫瘤占位，但不能確定病變性質(zhì)，最終確診需依靠病理檢查。

肝細胞腺瘤雖是良性病變，但有癌變傾向，約半數(shù)腺瘤患者可發(fā)生出血或破裂引起急腹癥。若患者有長期服用避孕藥史，腫瘤較小的患者可停服避孕藥觀察，定期復(fù)查。大多數(shù)肝腺瘤可獲得手術(shù)切除。對腫瘤較大，無明顯肝硬化，腫瘤與正常肝組織界限清楚，特別是對于直徑≥3 cm、有癥狀或影像學檢查提示腫瘤包膜不完整，疑有惡變可能者，應(yīng)盡早手術(shù)切除，同時停用激素類避孕藥。肝段或肝葉切除是最好的手術(shù)治療方法。有報道包膜內(nèi)剜除術(shù)后易復(fù)發(fā)，主張盡可能做廣泛切除。對無法切除的肝腺瘤，可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，對制止腫瘤的生長或防止腫瘤的破裂出血可起到一定作用。診斷不明者不宜盲目行肝動脈栓塞術(shù)，不僅不能明確病變性質(zhì)，同時又給患者帶來精神壓力和經(jīng)濟損失。手術(shù)切除預(yù)后好，放療和化療無治療價值。本病例系孕中期孕婦，影像學可見肝左葉外生性腫塊直徑約8.0 cm,邊界清楚，第二肝門無明顯受壓，故行肝左葉切除是合適的治療方案?？紤]患者中期妊娠，經(jīng)和患者家屬溝通，選擇終止妊娠，行肝左葉切除。

[1]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學[M].第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1235-1236．

[2]葉慧義，郭智萍，李俊來,等.肝腺瘤的綜合影像診斷[J]．中華放射學雜志，2002,36(2)：156.

[3]Arrive L,Flejon J F,Vilgrain V,et al.Hepatic adenoma:MR find?ings in 51 pathologically proved lesions[J].Radiology，1994,193:507．

[4]Panlson E K,McClellan J S,Washongton K,et al.Hepatic adenoma:MR characteristics and correlation with pathological findings[J].AJR，1994,163:113．

[5]張秉義，徐國鈺，姚衛(wèi)東．肝腺瘤誤診1例[J]．中國誤診學雜志，2001,1(11)：1758．