唐維凱

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥之一，其病死率、致殘率均較高。由于血腫占位效應(yīng)及后來啟動(dòng)的一系列病理機(jī)制，給周圍神經(jīng)組織帶來嚴(yán)重?fù)p傷，因此手術(shù)治療已被大家所接受。而高血壓腦出血的外科治療中手術(shù)方式的選擇對(duì)傷口愈合非常重要，為探討手術(shù)方式對(duì)高血壓腦出血患者病情恢復(fù)的影響，自2003年1月－2009年6月我科共收治102例高血壓腦出血患者，其中80例符合入選標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)分組進(jìn)行對(duì)照研究，將結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者80例，其中男49例，女31例，年齡24歲～81歲（平均64歲）；均為急性起??；術(shù)前血壓160 mmHg～220 mmHg /90 mmHg～140 mmHg。均經(jīng)CT證實(shí)，血腫量超過手術(shù)指證。兩組患者的年齡、性別、出血量比較均無明顯差異（P＞0.05），且均伴有不同程度的意識(shí)障礙。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”[1]確診為高血壓腦出血的病人；②首次發(fā)病；③部位：幕上；④頭顱CT示除腦干外其他部位出血，幕上出血量≥20 ml，幕下出血量≥10 ml（血腫量按多田公式計(jì)算）。[2]

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除小腦，腦干出血，排除腦血管畸形和動(dòng)脈瘤等自發(fā)性出血，排除重要臟器功能不全，消化性潰瘍及凝血功能障礙等。

4 分組和治療方法

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者，在征得患者及家屬同意的前提下，隨機(jī)分為微創(chuàng)血腫穿刺抽吸組（A組）和小骨窗開顱血腫清除組（B組）。

（2）治療方法：入選患者血壓控制在≤24/16 kPa之后，在CT值測(cè)定為66 Hu～85 Hu的情況下，A組40例，進(jìn)行微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)；B組40例給予小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

（3）血腫平均CT值測(cè)定：CT機(jī)為GE－8型。測(cè)定血腫CT值，選擇最大血腫層面2層～3層，于每個(gè)層面內(nèi)均衡選取9個(gè)點(diǎn)位（三條橫線或三條豎線上各取三點(diǎn)）的CT值，最后計(jì)算其算數(shù)平均值。[3]

（4）A組采用YL－1型針形碎吸器進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，并配合常規(guī)治療。具體步驟如下：①穿刺定位：以術(shù)前頭顱 CT所示的最大層面中心為靶點(diǎn)，徒手定位，在避開血管集中區(qū)和重要腦功能區(qū)的前提下，盡量選擇距離靶點(diǎn)最近的位置；②選擇穿刺針：根據(jù)靶點(diǎn)中心至穿刺點(diǎn)的距離選擇不同規(guī)格的穿刺針；③操作步驟：常規(guī)消毒，局麻，將穿刺針固定于顱鉆上，鉆透顱骨和硬腦膜，卸下顱鉆，拔出鉆頭，換上頭部圓鈍的塑料針芯，緩慢的將針刺入血腫中心（即靶點(diǎn)），退出針芯，用塑料帽將穿刺針尾端堵上，在側(cè)管上連接注射器，用＜5 ml的負(fù)壓抽吸，擰下塑料帽，插入針形碎吸器，用冰生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔（每次注入的鹽水量不超過5 ml），直至變?yōu)榍鍥鰹橹?，這樣可將血腫的半固態(tài)部分清除，沖洗完畢后，留置引流管，無菌敷料包扎。術(shù)后2 h放開引流管，以后每日沖洗血腫1次，連續(xù)引流3 d～5 d，待頭顱CT證實(shí)血腫已完全吸收后可拔出穿刺針，消毒包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后繼續(xù)控制血壓，抗生素預(yù)防感染，并適量應(yīng)用脫水藥物及其他防治并發(fā)癥的藥物和腦細(xì)胞保護(hù)劑。

B組全部在全麻的情況下根據(jù)影響學(xué)定位，距血腫最近體表處做直切口，長(zhǎng)約6 cm，直達(dá)顱骨。鉆孔后形成直徑約3 cm的骨窗，呈星芒狀切開硬腦膜，于腦表面無血管區(qū)穿刺。證實(shí)血腫后，切開腦皮質(zhì)至血腫腔吸引清除血腫，同時(shí)止血（對(duì)已形成的血腫包膜不宜勉強(qiáng)去除，避免引起再出血）；生理鹽水沖洗血腫腔，查無活動(dòng)出血后，止血紗布或明膠海綿鋪于血腫腔壁，縫合硬膜及頭皮各層。對(duì)于合并腦室出血患者則采用單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺置管，于術(shù)后進(jìn)行尿激酶灌洗引流。

（5）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。

5 結(jié)果

（1）臨床療效：①近期療效：發(fā)病后1個(gè)月兩組FAM評(píng)分比較見表1；②遠(yuǎn)期療效：發(fā)病后 6個(gè)月兩組日常生活運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）比較見表1。

表1 FAM評(píng)分及Barthel指數(shù)比較

（2）安全性比較。80例患者中共發(fā)生再出血9例，其中A組7例，再出血發(fā)生率為17.50 %，B組2例，再出血發(fā)生率為5.00 %。兩組比較有明顯差異（p＜0.05）。

6 討論

腦出血的外科治療的目的是清除血腫，減輕神經(jīng)組織損傷，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能。目前腦出血的外科治療以鉆孔血腫抽吸引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)為主。[4][5]兩種術(shù)式各有利弊。鉆孔術(shù)以其損傷小為特點(diǎn)，但常因術(shù)前血腫性狀不明確致不能有效抽吸血腫而效果不佳；開顱術(shù)因清除血腫徹底，止血確切為優(yōu)點(diǎn)，但損傷較大。

早期手術(shù)可以盡早解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷，有助于減少血腫分解產(chǎn)物及其他介質(zhì)對(duì)周邊缺血半暗帶腦組織細(xì)胞毒性損傷和促血腫形成。然而由于患者存在個(gè)體差異，紅細(xì)胞比積、凝血及溶血功能等機(jī)體內(nèi)環(huán)境的差異，血腫變化過程中各階段持續(xù)時(shí)間不同，因而單純以發(fā)病時(shí)間做為判斷血腫性狀的依據(jù)，有可能存在誤差。

在此次研究中，我們采用平均CT值是66 Hu～85 Hu做為手術(shù)治療時(shí)機(jī)。這是因?yàn)樵贑T檢查中，CT值可作為表達(dá)組織密度的統(tǒng)一單位。血腫在 CT上的密度取決于以下因素：①紅細(xì)胞的比積；②血紅蛋白的濃度；③血凝塊的收縮；④血凝塊溶解和降解。血液溢出血管后，紅細(xì)胞發(fā)生凝聚和破裂，血紅蛋白釋出，其CT值可達(dá)85 Hu～90 Hu。腦出血后，血腫發(fā)生聚集—凝固—收縮—溶解—吸收的變化過程。血腫性狀發(fā)生改變，血紅蛋白的濃度隨之發(fā)生改變，血腫 CT值亦將發(fā)生相應(yīng)改變，所以血腫CT值能夠反映血腫性狀（液態(tài)或固態(tài)）。平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者約85 %～95 %的血腫為液性。[6]

對(duì)80例高血壓腦出血患者的對(duì)比研究，可以看出小骨窗開顱血腫清除組短期和長(zhǎng)期療效與微創(chuàng)穿刺抽吸組無明顯差異。這可能和在平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者約85 %～95 %的血腫為液性。微創(chuàng)血腫清除術(shù)一般對(duì)稀薄液性狀態(tài)下的血腫清除效果較好有關(guān)。再出血率明顯低于微創(chuàng)血腫穿刺抽吸組。這可能與小骨窗開顱血腫清除組直視下清除血腫徹底，較快解除血腫壓迫，止血確切有關(guān)。[7][8]

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)、腦血管疾病分類.中華神經(jīng)科雜志，1996.29（6）：376

2 Fei Z, Zhang X, Song SJ.Seconday insults and outcomes in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl, 2005. 95:265～267

3 毛小林.高血壓性腦出血血腫CT值測(cè)定與手術(shù)方式選擇[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009.8（4）：358

4 Montes JM, Wong JH, Fayad PB, et al.Stereotactic computed tomographic－guided aspiration and thrombolysis of intracerebral Hematoma: Protocol and preliminary experience [J]. Stroke, 2000.31（4）: 834～840

5 Nshihara T, Teraoka A, Morita A, et al. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas: Technical note[J]. J Neurosurg, 2000.9（32）:1053

6 毛小林.高血壓腦出血血腫性狀與CT值關(guān)系的臨床研究[J].中華臨床新醫(yī)學(xué)，2005.5（3）：231

7 張隴平、左明武、陳寧軍.微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦殼核出血58例[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007.6（9）：141

8 韓 光.90例顱內(nèi)血腫小骨窗開顱術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008.46（6）：49～50