2009年中國(guó)CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

張小江, 徐英春, 俞云松, 楊 青, 汪 復(fù), 朱德妹, 倪語星, 孫景勇, 孫自鏞,簡(jiǎn) 翠, 胡云建, 艾效曼, 張 泓, 李萬華, 賈 蓓, 黃文祥, 王傳清, 王愛敏,魏蓮花0, 吳 玲0, 卓 超, 蘇丹虹, 張朝霞, 季 萍, 徐元宏, 熊自忠, 沈繼錄,單 斌, 杜 艷

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院;

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院;

5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;

6.衛(wèi)生部北京醫(yī)院;

7.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;

8.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

9.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院;

10.甘肅省人民醫(yī)院;

11.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

12.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

13.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

14.昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)共14所醫(yī)院參加(新增加安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[1],現(xiàn)將收集臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 收集2009年1—12月從中國(guó)不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌4 163株(剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株),各醫(yī)院按常規(guī)操作規(guī)程將菌株鑒定到種。

(二)培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂培養(yǎng)基,抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物品種見結(jié)果部分表格。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行,以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。

(二)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2009年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果,采用WHONET 5.4版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、鮑曼不動(dòng)桿菌的分布

(一)標(biāo)本分布 14所醫(yī)院2009年1—12月其間共收集4 163株非重復(fù)菌株,其中分離自呼吸道標(biāo)本占80.6%(3 355/4 163),傷口膿液占3.7%(156/4 163),尿液標(biāo)本占4.2%(175/4 163),血液標(biāo)本占2.7%(112/4 163),胸水、腹水等其他無菌體液標(biāo)本占2.5%(104/4 163),腦脊液標(biāo)本占0.8%(35/4 163),其他標(biāo)本占5.1%(211/4 163)。

(二)科室分布 標(biāo)本取材于內(nèi)科占 37.5%(1 563/4 163),外科占 15.5%(647/4 163),ICU占27.4%(1 142/4 163),急診科占 3.4%(141/4 163),兒科占 10.4%(433/4 163)。

二、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

4 163株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表1,該菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率最低,分別為26.3%和26.1%。對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高,分別為54.8%和57.2%,對(duì)氨芐西林-舒巴坦的耐藥率為53.3%,而對(duì)其他所監(jiān)測(cè)的抗菌藥物的耐藥率均高達(dá)60%以上。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 1.Resistance and susceptibility rates of A.baumanii isolates to different antimicrobial agents(%)

14所醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表2。甘肅省人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和武漢同濟(jì)醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均很低,分別為4.4%、4.6%和7.0%。廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)該藥的耐藥率也較低(16.1%～27%),而北京協(xié)和醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院分離菌對(duì)該藥的耐藥率較高,分別為48.2%、43.8%和31.3%。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分離菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率較高,分別為46.2%、41.0%和30.4%。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,武漢同濟(jì)醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分離菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于68%,除甘肅省人民醫(yī)院(均為20.3%)外,其他醫(yī)院分離菌對(duì)上述2種抗菌藥物的耐藥率也較高。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均較低(12.3%～26.7%)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院分離菌對(duì)阿米卡星的耐藥率均較低(18.3%～25.7%)。除外上述抗菌藥物,各醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較高。

表2 各醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to antimicrobial agents in different hospitals(%)

多重耐藥(MDR)和泛耐藥(PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率見表3。14所醫(yī)院中有11所醫(yī)院分離出PDR鮑曼不動(dòng)桿菌,其中以北京協(xié)和醫(yī)院檢出率最高為42.1%(213/505),其次為北京醫(yī)院27.3%(27/99)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院27%(200/741),而上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一院和昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢出率均為零。2009年P(guān)DR鮑曼不動(dòng)桿菌總檢出率為17.0%。14所醫(yī)院中均檢出MDR鮑曼不動(dòng)桿菌,MDR鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高的為北京協(xié)和醫(yī)院72.7%(367/505),其次為上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院55.2%(333/603)、武漢同濟(jì)醫(yī)院54.0%(230/426)、北京醫(yī)院53.5%(53/99)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院49.5%(367/741)。2009年P(guān)DR和MDR鮑曼不動(dòng)桿菌總檢出率分別為17.0%和44.4%。

不同科室分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。不同科室中,ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于其他科室,分別為37.5%、75.2%和78.3%。ICU分離菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最高為49.3%,其次為外科(48.9%)。外科和內(nèi)科分離菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,分別為18.4%和18.3%。

表3 各醫(yī)院多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的株數(shù)和百分率Table 3.Number and percentage of multidrug-resistant and pandrug-resistant A.baumannii identified in different hospitals

表4 不同科室分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)17種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to 17 antimicrobial agents by department(%)

討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌,特別是ICU的患者。本次調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌主要從ICU分離,不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌已成為造成ICU患者呼吸道感染的第3位細(xì)菌[2]。ICU分離的PDR鮑曼不動(dòng)桿菌占全部分離菌的38.2%(271/709),MDR鮑曼不動(dòng)桿菌占全部分離菌的33.2%(610/1 837),與2007年CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果相比,ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率從7.9%上升至2009的37.5%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率也上升至75.2%和78.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起血流感染、燒傷傷口感染、腦膜炎、尿道感染、免疫缺陷患者的肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、心內(nèi)膜炎等,并延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)許多抗菌藥物耐藥,包括廣譜β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物等。有報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起的病死率約7.8%～23.0%[4]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制有:水解碳青霉烯類的苯唑西林組酶的產(chǎn)生,包括 OXA-23、OXA-24、OXA-40、OXA-58、OXA-97 和 OXA-143碳青霉烯酶,產(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶、AdeABC、AdeIJK和AbeS外排泵系統(tǒng)過度表達(dá),染色體編碼的頭孢菌素酶和質(zhì)粒編碼的β內(nèi)酰胺酶的過度表達(dá),質(zhì)粒介導(dǎo)的ampC酶、TEM-1和 TEM-92和 PER-1超廣譜β內(nèi)酰胺酶,外膜蛋白的改變,青霉素結(jié)合蛋白的改變等。新的ESBL GES-11,可減低碳青霉烯類抗生素的抗菌活性[5-7]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥主要是 gry A和parC基因的點(diǎn)突變。亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在中國(guó)的暴發(fā)流行克隆傳播中扮演重要角色[8]。舒巴坦在體外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有良好的抗菌活性,多黏菌素B、米諾環(huán)素、替加環(huán)素和替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌體外試驗(yàn)有良好抗菌活性,有報(bào)道黏菌素治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染有效[9-10]。

本次調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌在不同標(biāo)本中對(duì)抗菌藥物的耐藥率無顯著差異,在所測(cè)試的抗菌藥物中對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率最低,分別為26.3%和26.1%,但該菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率比2008年CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果(14.6%)有較大上升[11],2007年僅為5.4%。該菌對(duì)多數(shù)監(jiān)測(cè)藥物的耐藥率與2008年相比均有不同程度的增高 ,特別是對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從 2008年的48.1%和 49.3%上升至 2009年的 54.8%和57.2%。對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率較低為26.1%,而對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均很高(＞53.3%)。除甘肅省人民醫(yī)院,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外,與2007年CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果相比,各醫(yī)院所分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均有較顯著上升,特別是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和上海兒童醫(yī)院分離菌對(duì)2藥的耐藥率上升更為明顯,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌對(duì)上述2藥的耐藥率從2007年的4.5%和4.5%上升到2009年的52.5%和52.7%,但甘肅省人民醫(yī)院分離菌對(duì)2藥的耐藥率從2007年的42.6%和44.9%下降到2009年的20.3%。

MDR鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染不斷增長(zhǎng),主要在 ICU。碳青霉烯類抗生素是主要治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物,但對(duì)其耐藥菌株引起世界范圍的暴發(fā)流行已有報(bào)道,給治療和感染控制上造成很大困難。由于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物(包括碳青霉烯類抗生素)耐藥率的上升,MDR和PDR鮑曼不動(dòng)桿菌已成為ICU面臨的挑戰(zhàn)。有研究表明MDR鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的敏感率為97.3%,MIC90值為2 mg/L[12],但該藥在常用劑量下血藥濃度甚低,并缺少臨床應(yīng)用的資料,也有報(bào)道該藥聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、黏菌素等在體外有良好抗菌作用,但其療效尚須臨床資料證實(shí)。目前治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染須依賴藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。大多數(shù)醫(yī)院2009年MDR鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率都較高(22.8%～72.7%)。一些醫(yī)院PDR鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率比2008年有明顯增長(zhǎng),如上海華山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分別從2008年的3.7%、6.8%、13.0%和32.0%增長(zhǎng)至2009年的 19.6%、27.0%、27.3%和 42.1%,上海兒童醫(yī)院和廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2008年檢出率均為零,2009年上升至11.8%和9.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì),特別是對(duì)碳青霉烯類抗生素,PDR菌株顯著增多,應(yīng)引起各醫(yī)院的高度重視,并采取及時(shí)有效的防控措施以遏制耐藥株的增長(zhǎng)。

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