2007—2009年住院患者臨床分離菌耐藥性分析

郭 萍, 曹 彬, 劉穎梅, 栗 方, 王珊珊, 黎斌斌, 楊春霞

目前細菌耐藥性已成為全球不容忽視的現(xiàn)象,本研究監(jiān)測我院 2007—2009年住院患者分離的7 444株病原菌耐藥變遷,旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供實驗室參考依據(jù)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 菌株來自2007—2009年北京朝陽醫(yī)院患者住院48 h后連續(xù)分離的不重復革蘭陰性桿菌5 277株和革蘭陽性球菌2 167株。按常規(guī)操作規(guī)程進行菌種的鑒定,質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金葡菌ATCC29213。

(二)藥敏試驗紙片 藥敏試驗培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂和藥敏試驗紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

(一)藥敏試驗 CLSI推薦的紙片擴散法測定抗菌藥物對臨床分離菌株的敏感性。

(二)數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.4軟件,按CLSI 2009年文件M100-S19規(guī)定的折點判定耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

結(jié) 果

一、臨床分離病原菌的分布

2007—2009年收集的革蘭陰性桿菌,占分離菌首位的是銅綠假單胞菌,其次分別為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌,其他菌株則按比率依次為洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、弗勞地檸檬酸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌等。菌株的標本來源分別為:呼吸道標本68.3%,尿標本11.4%,血標本5.6%,膽汁標本3%,引流液標本1.9%,胸腹水標本1.9%,分泌物標本2.7%,糞便標本 0.9%,其他標本4.3%。

革蘭陽性球菌中金葡菌以637株位居首位,屎腸球菌356株,其次表皮葡萄球菌266株,糞腸球菌247株,溶血葡萄球菌118株,人型葡萄球菌107株,肺炎鏈球菌59株等。標本主要來源分別為:呼吸道標本34%,血標本 14.7%,尿標本 14.4%,分泌物標本12.1%,引流液標本5.4%,胸腹水標本4.9%,膽汁標本 4.8%,膿標本4.6%,導管標本3.1%,骨髓和組織標本2%。

二、腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感性

(一)2 337株腸桿菌科細菌對不同抗菌藥物的的敏感率依次為:美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、替卡西林-克拉維酸和環(huán)丙沙星。

(二)ESBLs的檢出率 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株的檢出率分別為53.6%(464/865)、25.8%(158/613)和 3.8%(3/83)。來自尿標本中分離的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌高于呼吸道和血液標本,而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌主要來自呼吸道標本,見表1。

表1 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌的主要標本來源[%(n)]Table 1.Source of ESBLs-producing Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis isolates[%(n)]

(三)對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌抗菌活性排序 最高的是美羅培南和亞胺培南,細菌對其敏感率均為100%,其余抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的抗菌活性依次為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦,細菌敏感率均≥57.8%。產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率僅為11.5%和13.7%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的敏感率略高于哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶,對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率也高于大腸埃希菌,分別為25.8%和41.0%。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率相對較高,分別為86.0%和76.3%,見表2。

表2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對不同抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Sensitivity and resistance rates of Escherichia coli,K lebsiella pneumoniae and Proteusmirabilis to antimicrobial agents based on ESBLs production

三、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

(一)銅綠假單胞菌 該菌對阿米卡星的敏感率最高(90.2%),其他依次為妥布霉素(87.9%)、頭孢吡肟(81.6%)、頭孢他啶(80.9%)、哌拉西林-他唑巴坦(80.7%)、慶大霉素(82.9%)、美羅培南(82.0%)、哌拉西林 (79.0%)、亞胺培南(78.3%),對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分別為72.5%和63.8%。

(二)鮑曼不動桿菌 細菌敏感率最高的是米諾環(huán)素,其他依次為亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。耐碳青霉烯類抗生素(亞胺培南和美羅培南)鮑曼不動桿菌2007年的分離率為 14.6%(23/158),2008年為49.8%(171/343),2009年已達到59.4%(228/384)。不同年度該菌對各種抗菌藥物的耐藥率見表3。

(三)嗜麥芽窄食單胞菌 該菌對左氧氟沙星的敏感率(88.2%)高于環(huán)丙沙星(67.51%)和頭孢他啶(53.8%)。

四、革蘭陽性球菌的耐藥性分析

(一)金葡菌和表皮葡萄球菌 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)的檢出率為67.5%(430/637),耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)的檢出率為44.8%(100/223)。金葡菌和表皮葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

表3 2007—2009年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3.Changing resistance rates of Acinetobacter baumannii during 2007 and 2009(%)

表4 甲氧西林耐藥與敏感的金葡菌、表皮葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)Table 4.Sensitivity and resistance rates of M RSA and M RSE to antimicrobial agents(%)

(二)腸球菌 萬古霉素耐藥腸球(VRE)的檢出率為8.2%(52/632),其中屎腸球菌49株,糞腸球菌3株。高水平慶大霉素耐藥(HLAR)屎腸球菌檢出率為71.9%,糞腸球菌為49.1%。萬古霉素耐藥屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥性高于萬古霉素耐藥糞腸球菌,屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素呈現(xiàn)高水平耐藥,但對氯霉素的耐藥率較低為7.8%。萬古霉素耐藥屎腸球菌和糞腸球菌對替考拉寧的耐藥率分別為66.0%和1/3,兩者均對利奈唑胺100%敏感。腸球菌對不同抗菌藥物的敏感性見表5。

五、血標本分離的菌種及其耐藥變遷

血標本中臨床分離株占首位的是大腸埃希菌,其次是表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和屎腸球菌。

血標本中分離的大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢吡肟和和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較尿液中分離株的耐藥率高,但對哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率略低于尿液標本分離株的耐藥率。血液標本中銅綠假單胞菌對受試抗菌藥物的耐藥率均明顯較尿標本分離株高,然而尿標本中分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均高于血標本中的分離株,見表6。

表5 萬古霉素敏感與耐藥腸球菌對不同抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5.Susceptibility of vancomycin-resistant versus vancomycin-sensitive Enterococcus to antimicrobial agents(%)

表6 血、尿標本分離的3種革蘭陰性菌對不同抗菌藥物的耐藥率(%)Table 6.Resistance rate of Gram negtive bacilli from blood and urine specimen to antimicrobial agents(%)

討 論

本研究中,臨床分離菌中革蘭陰性桿菌占首位的是銅綠假單胞菌,后5位依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。銅綠假單胞菌是引發(fā)醫(yī)院感染的重要病原菌,由該菌引起的菌血癥病死率達70%。孔道蛋白OprD缺失、產(chǎn)金屬酶是北京地區(qū)銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的部分機制[1]。腸桿菌科細菌由于能夠產(chǎn)生誘導型或持續(xù)高產(chǎn)AmpC型β內(nèi)酰胺酶,而介導細菌對多種β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。研究中該屬細菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性最高,其他依次為頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶。對于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌,哌拉西林-他唑巴坦的抗菌活性最高,細菌敏感率為87.3%;但對氟喹諾酮類藥物的敏感率僅為8%～11%,其耐藥現(xiàn)象不容忽視。以往研究顯示,細菌對喹諾酮類藥物耐藥主要由染色體介導的靶位DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ改變及主動外排機制所致[2],中國地區(qū)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥主要是由于藥物的靶位發(fā)生了點突變以及藥物外排泵系統(tǒng)的高表達[3]。鮑曼不動桿菌已成為繼銅綠假單胞菌之后的重要臨床分離菌,我院分離的鮑曼不動桿菌藥敏試驗結(jié)果顯示,該菌對第三代頭孢菌素、頭孢吡肟、喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物的敏感率僅24%～43%。其多重耐藥現(xiàn)象年度均在增加,尤其是對碳青霉烯類抗生素,2009年耐藥率達到60%。我院耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌(CRAB)分離率近3年明顯上升,2007年為17.3%,2008年上升了3倍(49.8%),至2009年已高達59.4%。CRAB克隆株的傳播是造成中國多所醫(yī)院臨床分離菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率增加的重要原因[4]。

革蘭陽性球菌中金葡菌的分離率居首位,其他依次為屎腸球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌、人型葡萄球菌和肺炎鏈球菌等。MRSA與MRSE的檢出率分別為67.5%和44.8%,較2006年之前我院MRSA與MRSE的分離率(88.4%和86.9%)有所下降[5]。兩者中產(chǎn)青霉素酶為100%。MRS與MSS株對抗菌藥物的敏感性顯著不同,前者對氨基糖苷類抗生素耐藥率達71.7%～91.7%,而后者耐藥率僅為39.5%～73.5%。MRS株對其他抗生素的耐藥性都明顯高于MSS株。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素株。1997年日本Hiramatsu等[6]發(fā)現(xiàn)首例異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌(heterogenous vancomycin-intermediate,Staphylococcus aureus,hVISA),并提出hVISA在暴露于萬古霉素的情況下可能會發(fā)展成為VISA。隨后,全球陸續(xù)報道了對萬古霉素敏感性下降的金葡菌。最近,陳宏斌等[7]報道我國14個城市的hVISA檢出率為9.5%。隨著萬古霉素的大量使用,應加強對金葡菌的MIC值測定,預防和控制對萬古霉素敏感性下降的金葡菌出現(xiàn)和傳播。

屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥性嚴重,對氨芐西林的耐藥率高達93.2%。相比糞腸球菌對氨芐西林的耐藥性較穩(wěn)定,僅為6.7%。高水平氨基糖苷類耐藥(HLAR)屎腸球菌耐藥率71.9%,亦高于糞腸球菌。VRE的檢出率(8.2%)與 2006年 相比(8.1%)維持同一水平[8]。VRE對喹諾酮類藥物、紅霉素均高度耐藥,耐藥率達66.7%～100%。萬古霉素耐藥屎腸球菌和糞腸球菌對替考拉寧表現(xiàn)出不同水平的耐藥率,分別為66.0%和1/3。兩者對利奈唑胺均 100%敏感。2003年我院首次分離VRE,并提出早期的VRE主要是vanB基因型的單克隆傳播糞腸球菌,而2005年之后,絕大部分的VRE菌株是vanA基因型的屎腸球菌,且為多克隆傳播[8]。

[1] 楊春霞,王清濤,栗方,等.北京地區(qū)五家醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32(5):538-542.

[2] Hooper DC.M echanisms of action and resistance of older and newer fluo roquinolones[J].Clin Infect Dis,2000,31(Suppl 2):S24-S28.

[3] Wang H,Dzink-Fox JL,Chen M,et al.Genetic characterization of hig hly fluoroquinolone-resistant clinical Escherichia coli strains from China:role of acrR mutations[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(5):1515-1521.

[4] Wang H,Guo P,Sun H,et al.Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistant Acinetobacter spp.from Chinese hospitals[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(11):4022-4028.

[5] 劉穎梅,曹彬,王清濤,等.1999—2006年北京朝陽醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性分析[J].中華微生物學和免疫學雜志,2009,29(5):468-471.

[6] Hiramatsu K,Hanaki H,lno T,et al.M ethieillin-resistant Staphylococcusaureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility[J].J Antimicrob Chemother,1997,40(1):135-136.

[7] 陳宏斌,王輝,孫聞嘉,等.2007年中國14個城市異質(zhì)性萬古霉素中介耐藥的金黃色葡萄球菌分子特征研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32(11):1223-1228.

[8] 劉穎梅,曹彬,王輝,等.萬古霉素耐藥腸球菌的分子特征及同源性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(11):760-763.