急性心肌梗死合并多器官功能不全綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床療效

楊桂棠，韓雅玲，荊全民，王守力，王祖祿，王冬梅

急性心肌梗死合并多器官功能不全綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床療效

楊桂棠，韓雅玲，荊全民，王守力，王祖祿，王冬梅

目的 評(píng)價(jià)急性心肌梗死(AMI)合并多器官功能不全綜合征(MODS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的臨床療效。方法 2003年1月至2008年12月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并MODS患者383例，分為急診PCI組(n=181)和藥物治療組(n=202)。比較兩組的基本臨床資料、不同器官發(fā)生功能不全的比率、發(fā)生MODS器官的數(shù)目及病死率。結(jié)果 PCI組ST段抬高性AMI患者的比例高于藥物治療組(90.6%vs83.2%；P=0.03)，其余臨床資料兩組相似。血管再通率PCI組明顯高于藥物治療組(98.3%vs52.5%；P＜0.01)。在心臟、肺、腎臟和胃腸發(fā)生功能不全的比率兩組相似，而在肝臟、腦及血液系統(tǒng)發(fā)生功能不全的比率PCI組低于藥物治療組(16.6%vs27.2%，10.5%vs18.8%，2.2%vs7.4%；P＜0.05)。2個(gè)器官功能不全發(fā)生率PCI組高于藥物治療組(65.2%vs54.5%；P=0.04)；3個(gè)器官功能不全，兩組發(fā)生率相似；而出現(xiàn)4個(gè)或5個(gè)器官功能不全時(shí)，PCI組的發(fā)生率低于藥物治療組(9.4%vs17.3%，2.2%vs7.9%；P＜0.05)。PCI組總病死率明顯低于藥物治療組(9.9%vs36.1%；P＜0.01)。結(jié)論 盡管AMI合并MODS患者風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，但積極有效地行PCI治療，仍可獲得滿(mǎn)意的臨床療效。

心肌梗死；多器官功能衰竭；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；治療效果

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者心肌急劇缺血缺氧，心排量下降，造成各器官灌注不足，在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)多器官功能不全綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，如不能及時(shí)糾正，則走向不可逆性的多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)，死亡率明顯提高。以往AMI合并MODS是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutenous coronary intervention，PCI)的相對(duì)禁忌證，但不及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌收縮力，將不能解決各器官低灌注的問(wèn)題。本文回顧性地分析了2003年1月至2008年12月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并MODS患者的PCI療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性地分析AMI(包括ST段抬高型AMI和非ST段抬高型AMI)合并MODS患者383例，所有患者發(fā)生AMI后均相繼出現(xiàn)MODS，根據(jù)其是否接受PCI治療分為急診PCI手術(shù)治療組和藥物治療組，其中181例患者行急診PCI(PCI組)，202例行常規(guī)藥物治療(藥物組)，未行 PCI手術(shù)。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。

1.2 方法 藥物治療組給予常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜、維持生命體征、溶栓及保護(hù)各個(gè)臟器等支持治療。PCI組在藥物治療基礎(chǔ)上行介入手術(shù)。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。急診常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影明確梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)，若IRA 病變殘余狹窄≥50%和心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流≤2級(jí)，根據(jù)指引導(dǎo)管直徑目測(cè)病變狹窄程度及參考血管直徑，迅速按常規(guī)方法行急診PCI，以IRA殘余狹窄≤20%和TIMI血流3級(jí)作為成功標(biāo)準(zhǔn)[2]。術(shù)后按常規(guī)皮下注射低分子肝素40～60 mg/12 h(3～7 d)，口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。兩組如出現(xiàn)緩慢心律失常者給予臨時(shí)起搏治療，對(duì)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者行主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pumping，IABP)。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特征 PCI組男124例(68.5%)，老年(≥65歲)127例(70.2%)，Killip Ⅳ級(jí) 92例(50.8%)；藥物治療組男120例(59.4%)，老年153例(75.7%)，Killip Ⅳ級(jí)110例(54.5%)。兩組高血壓、糖尿病、腦血管病、心肌梗死部位的發(fā)生率均無(wú)明顯差異。PCI組ST段抬高型AMI患者的比率高于藥物治療組(90.6%vs83.2%；P=0.03)，而非ST段抬高型AMI患者的比率低于藥物治療組。臨時(shí)起搏器及IABP的應(yīng)用兩組相似。PCI組梗死血管再通率明顯高于藥物治療組(98.3%vs52.5%；P＜0.01)，臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較〔例數(shù)(%)〕

2.2 兩組各個(gè)器官功能不全的發(fā)生率 急診PCI組181例患者心力衰竭181例(100%)，呼吸衰竭173例(95.6%)，腎功能不全 47例(26.0%)，胃腸功能不全24例(13.3%)，與藥物組相比均無(wú)明顯差異(分別為 100%vs100%、95.6%vs94.1%、26.0%vs23.3%、13.3%vs12.4%；P＞0.05)。而PCI組在肝臟、腦和血液系統(tǒng)功能不全的發(fā)生率明顯低于藥物治療組(分別為16.6%vs27.2%、10.5%vs18.8%、2.2%vs7.4%；P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。老年患者中PCI組腦和血液系統(tǒng)功能不全的發(fā)生比率低于藥物治療組(10.3%vs22.2%、2.4%vs9.2%；P＜0.05)，而胃腸功能不全的比率高于藥物治療組(17.3%vs8.5%；P＜0.05)。

表2 兩組患者各器官功能不全發(fā)生率〔例數(shù)(%)〕

2.3 發(fā)生功能不全器官的數(shù)目與預(yù)后 2個(gè)器官功能不全的發(fā)生率，PCI組高于藥物治療組(65.2%vs54.5%；P=0.04)，3個(gè)器官功能不全的發(fā)生率兩組相似，而3個(gè)以上器官功能不全的發(fā)生率PCI組明顯低于藥物治療組(9.4%vs17.3%、2.2%vs7.9%；P＜0.05)。隨著功能不全器官數(shù)目增多，兩組病死率均明顯增高，且兩組在2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)器官功能不全的病死率及總死亡率PCI組均明顯低于藥物治療組(3.4%vs11.8%，14.3%vs29.0%，29.4%vs80.0%，9.9%vs36.1%；P＜0.05)，當(dāng)5個(gè)器官發(fā)生功能不全時(shí)，兩組的病死率均很高，PCI組病死率為75%，藥物治療組為100%，PCI組低于藥物治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表3。老年患者中2個(gè)器官功能不全發(fā)生率PCI組高于藥物治療組(63.8%vs51.0%；P＜0.05)，3個(gè)器官功能不全發(fā)生率兩者相似(26.0%vs19.0%；P＞0.05)，3個(gè)以上器官功能不全的發(fā)生率PCI組低于藥物治療組(7.9%vs20.9%；P＜0.01；2.4%vs9.2%；P＜0.05)。老年患者病死率PCI組明顯低于藥物治療組(10.2%vs38.0%；P＜0.01)。

3 討 論

MODS是危及生命的一種嚴(yán)重的臨床綜合征，如不及時(shí)救治，發(fā)展為MOF，引起不可逆性器官壞死，死亡率明顯增加。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，MOF死亡患者基礎(chǔ)疾病以心血管疾病、腫瘤、肺部疾患及腦部疾患為主，居死亡原因的前4位，其中，心血管疾病占死亡原因的首位。心血管疾病中AMI為常見(jiàn)的急重癥，由于心肌壞死，心肌收縮力下降，出現(xiàn)充血性心力衰竭和心源性休克，使血壓下降，尿量減少，微循環(huán)灌注障礙；同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)中有大量?jī)翰璺影?、血管加壓素等釋放，除使心肌缺血加重外，也加重其他組織器官的缺血缺氧；細(xì)胞缺氧受損后發(fā)生酶學(xué)改變，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生，補(bǔ)體激活等，進(jìn)一步使細(xì)胞組織受損；由此引起連鎖性的病理反應(yīng)，啟動(dòng)MODS。細(xì)胞內(nèi)缺氧是目前公認(rèn)的MOF的最終途徑[4]。

本研究老年人占70%以上，重要器官儲(chǔ)備功能隨年齡增加減退，加之有高血壓、糖尿病、腦血管疾病及全身動(dòng)脈硬化等疾病，在無(wú)負(fù)擔(dān)的情況下尚可維持一定的正常生理功能，當(dāng)受到某種打擊或增加額外負(fù)擔(dān)時(shí)，很快發(fā)生失代償狀態(tài)，極易誘發(fā)單一器官功能衰竭，進(jìn)而發(fā)生MOF。以往MODS是PCI介入手術(shù)的相對(duì)禁忌征，但不開(kāi)通梗死相關(guān)血管，梗死心肌不能得到灌注，心肌不能恢復(fù)收縮功能，周?chē)鞴偃缘貌坏接行Ч嘧?。雖然藥物溶栓可開(kāi)通部分血管，但血管開(kāi)通率明顯低于PCI手術(shù)開(kāi)通率(52.5%vs98.3%；P＜0.01)。

發(fā)生AMI后相繼出現(xiàn)MODS的順序通常為心臟、肺、腎臟、肝臟、胃腸、腦、血液系統(tǒng)及其他。本資料顯示，兩組患者在基本臨床特征相似的情況下心臟、肺、腎臟和胃腸器官功能不全的發(fā)生率相似，而肝臟、腦及血液系統(tǒng)功能不全的發(fā)生率PCI組明顯低于藥物治療組。這表明，在AMI發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫及腎功能不全，當(dāng)行急診PCI開(kāi)通梗死相關(guān)血管后，部分缺血心肌得到有效灌注，心功能改善，射血分?jǐn)?shù)增加，使各個(gè)臟器的血流量明顯增加，逆轉(zhuǎn)了MODS繼續(xù)發(fā)展，減少了肝臟、腦及血液系統(tǒng)出現(xiàn)的器官衰竭。而藥物治療組的血管開(kāi)通率明顯低于PCI組，心肌供血不能恢復(fù)，各個(gè)臟器繼續(xù)處于低灌注狀態(tài)，MODS繼續(xù)發(fā)展引起更多器官損害。老年患者PCI組腦和血液系統(tǒng)功能不全的發(fā)生比率低于藥物治療組，而胃腸功能不全的比率高于藥物治療組，提示老年人在接受急診PCI時(shí)給予口服阿司匹林和氯吡格雷對(duì)胃腸黏膜損傷較重，易誘發(fā)消化道黏膜糜爛、出血，在治療中給予胃黏膜保護(hù)劑(如奧美拉唑)可減少胃腸出血的發(fā)生。老年人多伴有高血壓及腦動(dòng)脈硬化，在藥物溶栓過(guò)程中發(fā)生腦卒中的比率較高，明顯高于 PCI組，腦卒中的發(fā)生又加重了MODS。

表3 兩組患者多器官功能不全數(shù)目與病死率〔例數(shù)(%)〕

PCI組的總死亡率明顯低于藥物治療組(9.9%vs36.1%；P＜0.01)，兩組的病死率均隨著功能不全器官數(shù)目的增多而增高，在老年患者中發(fā)生比率類(lèi)似，提示PCI組經(jīng)積極的血運(yùn)重建治療，血管開(kāi)通率的增加，缺血心肌的恢復(fù)，避免更多器官缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，減少器官損傷，逆轉(zhuǎn)了MODS。

在AMI合并MODS患者中，尤其是老年患者，治療的關(guān)鍵在于充分認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素，早期防治潛在的MODS。本資料顯示，AMI后出現(xiàn)心力衰竭和呼吸衰竭在MODS中占首位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，且來(lái)勢(shì)兇猛，可見(jiàn)心臟是早期應(yīng)救治的重點(diǎn)器官。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上行急診PCI治療是可行的治療方法。但急診PCI前一定詳細(xì)問(wèn)清有無(wú)胃腸疾病，尤其是出血病史；術(shù)中應(yīng)用IABP支持，既提高心肌血流灌注，又可增加心臟排血能力；術(shù)后在給予常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上添加胃腸黏膜保護(hù)劑；老年人機(jī)體抵抗力下降，注意預(yù)防感染，做好飲食及大小便的護(hù)理及定時(shí)翻身叩背等。

總之，AMI合并MODS患者風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，但積極有效地行PCI治療，仍可獲得較好的臨床療效。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益的比率，采取最佳的治療方案，收到良好的臨床療效。

[1] 王士雯，王今達(dá)，陳可冀，等.老年多器官功能不全綜合征(M ODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(1)：1.

[2] Smith SC Jr，Dove JT，Jacobs AK，et al.ACC/AHA Guidelines for percutaneous coronary intervention(revision of the 1993 PTCA guidelines)-executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines(Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty)endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].Circulation， 2001， 103(24)：3019-3041.

[3] 胡桃紅，盧才義，梁 珺，等.老年多臟器功能衰竭死亡相關(guān)因素分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2006，5(3)：196-198.

[4] Marshall JC.Inflammation，coagulopathy，and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome[J].Crit Care Med，2001，29(7 Suppl)：S99-S106.

[5] Nierman DM，Schechter CB，Cannon LM，et al.Outcome prediction model for very elderly critically ill patients[J].Crit Care Med，2001，29(10)：1853-1859.

Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction complicated with multiple organ dysfunction syndrome：its clinical effect

Y ANG Guitang，H AN Yaling，J ING Quanmin，et al
Cardiovascular Research Institute，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang110840，China

Objective To investigate the clinical effect of percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute myocardial infarction(AMI)complicated with multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Methods From January 2003 to December 2008，383 hospitalized patients with AMI and MODS in General Hospital of Shenyang Military Command were divided into PCI group(n=181)and drug treatment group(n=202).The baseline data，the incidence rate of each dysfunction organ，the number of dysfunction organs and the mortality were compared between the two groups.Results There were more AMI patients with elevated ST segment in PCI group than in drug treatment group(90.6%vs83.2%；P=0.03).The other baseline data were identical between the two groups.The revascularization rate in PCI group was much higher than that in drug treatment group(98.3%vs52.5%；P＜0.01).The incidence rate of organ dysfunction，such as heart，lungs，kidneys，stomach and intestine，was not different between the two groups.But in liver，brain and hematological system，the organ dysfunction incidence rate was lower in PCI group than in drug treatment group(16.6%vs27.2%，10.5%vs18.8%，2.2%vs7.4%；P＜0.05).The incidence rate of 2 organs dysfunction was higher in PCI group than in drug treatment group(65.2%vs54.5%；P=0.04).The incidence rate of 3 organs dysfunction was not different between the two groups.But the incidence rate of 4 or 5 organs dysfunction was lower in PCI group than in drug treatment group(9.4%vs17.3%，2.2%vs7.9%；P＜0.05).The mortality in PCI group was much lower than that in drug treatment group(9.9%vs36.1%；P＜0.05).Conclusion Although patients with AMI and MODS have high risk and high mortality，the valid PCI treatment still displays satisfactory clinical effects.

book=9,ebook=7

myocardialinfarction；multiple organ failure；percutaneous coronary intervention；treatment efficiency

R541.4

A

1671-5403(2010)03-04

110840沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科研究所

韓雅玲 ，Tel：024-23922184，E-mail：hanyaling@263.net

2009-02-11；

2009-03-12)