魏振玲

陰道B超在試管嬰兒周期監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

魏振玲

目的探討陰道B超在試管嬰兒周期中監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育及卵巢儲(chǔ)備功能的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)60例進(jìn)行試管嬰兒周期治療的孕婦采用陰道B超追蹤監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的形態(tài)變化、卵泡的發(fā)育情況及卵巢的儲(chǔ)備功能，并評(píng)價(jià)其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果利用陰道B超監(jiān)測(cè)試管嬰兒周期中的子宮內(nèi)膜形態(tài)、卵巢卵泡發(fā)育及其儲(chǔ)備功能的方法簡(jiǎn)便易行，定位準(zhǔn)確，無(wú)損傷，且對(duì)指導(dǎo)人工助孕、試管嬰兒的妊娠結(jié)局有重要臨床意義。結(jié)論陰道B超在輔助生育技術(shù)的監(jiān)測(cè)領(lǐng)域中有其不可替代的重要性。

陰道B超;試管嬰兒;監(jiān)測(cè)

盡管第四代試管嬰兒已經(jīng)在臨床廣泛開(kāi)展，試管嬰兒的技術(shù)在不斷提高，但其成功率卻維持在30%左右。試管嬰兒的成功率受許多因素影響，如:子宮內(nèi)膜形態(tài)、卵巢儲(chǔ)備能力、卵泡的發(fā)育等。陰道B型超聲為體腔探頭，頻率高，且直接靠近盆腔器官，檢查時(shí)不需膀胱充盈，避開(kāi)了膀胱、腸道氣體等干擾及腹壁脂肪的衰減，使圖像分辨力強(qiáng)，檢查方便迅速，故在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，尤其在生殖醫(yī)學(xué)中占據(jù)重要地位［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2009年10月就診于我院生殖中心的60例不孕癥患者，年齡21～40歲，平均32.34±2.54歲。其中原發(fā)不孕28例，繼發(fā)不孕32例。致不孕的原因包括:輸卵管因素21例，卵泡發(fā)育不良因素10例，子宮內(nèi)膜或其他子宮因素15例，男方精子因素8例，不明原因6例。所有患者進(jìn)行試管嬰兒治療前3個(gè)月內(nèi)均無(wú)服用性激素史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，身體健康。

1.2 方法 所有患者均行試管嬰兒常規(guī)GnRHα+FSH+HCG長(zhǎng)方案周期治療。

1.2.1 基礎(chǔ)性激素的測(cè)定 自然月經(jīng)周期第3天抽肘靜脈血3 ml，室溫下分離血清并置于-20℃保存，采用放射免疫法測(cè)定基礎(chǔ)促卵泡素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)水平。

1.2.2 經(jīng)陰道B超檢查方法 采用EuB-420型陰道B超檢測(cè)周期中的子宮內(nèi)膜及卵巢功能的變化。在試管嬰兒周期中月經(jīng)第3天測(cè)量竇狀卵泡總數(shù)(2～10 mm)、卵巢最大平面的平均直徑(即為最大縱徑和橫徑的平均值，簡(jiǎn)稱(chēng)卵巢直徑)、子宮內(nèi)膜厚度，HCG注射日測(cè)量成熟卵泡總數(shù)(卵泡平均直徑≥17 mm)、卵巢直徑、子宮內(nèi)膜厚度，取卵日測(cè)量獲得的成熟卵子數(shù)目和子宮內(nèi)膜厚度。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)FSH是指月經(jīng)第2～3天血清FSH的水平?；A(chǔ)FSH＞15IU/l，或基礎(chǔ)E2＞80ng/l，或基礎(chǔ)FSH/LH＞3.6［2-3］，符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者為卵巢儲(chǔ)備功能降低，不符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)者為卵巢儲(chǔ)備功能正常。子宮內(nèi)膜厚度是指測(cè)量?jī)?nèi)膜基底層與肌層交界處前壁到后壁之間的最大距離。內(nèi)膜類(lèi)型分為3型，即A、B、C型［4］。A型:典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強(qiáng)回聲線。外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū);B型:內(nèi)膜線呈均勻的中等強(qiáng)度回聲，子宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清;C型:宮腔呈均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)子宮中線回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)與妊娠率關(guān)系(±s)

表1 陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)與妊娠率關(guān)系(±s)

注:HCG注射日的子宮內(nèi)膜厚度8～14 mm的臨床妊娠率明顯高于內(nèi)膜厚度＜8 mm、＞14 mm的患者，而取卵日的A型內(nèi)膜類(lèi)型與臨床妊娠密切相關(guān)

HCG 注射日 取卵日子宮內(nèi)膜類(lèi)型A B C A B C妊娠組 28 10 2 32 6 2非妊娠組 12 6 2 8 10 2 χ20.825 9.825子宮內(nèi)膜厚度 ＜8 mm 8～14 mm＞14 mm＜8 mm8～14 mm＞14 mm 20.200 5.299妊娠組 10 28 2 3 32 5非妊娠組 6 10 4 6 12 2 χ2

2 結(jié)果

2.1 陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)與妊娠率關(guān)系 以試管嬰兒妊娠結(jié)局將60例患者分為2組:妊娠組40例，非妊娠組20例。60例患者的子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)結(jié)果為在卵泡早期子宮內(nèi)膜均為一條強(qiáng)回聲線，其周?chē)梢?jiàn)聲暈，而在HCG注射日或取卵日妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜呈不同類(lèi)型，厚度不同，故其試管嬰兒妊娠成功率也不同。其中妊娠組內(nèi)膜呈A型，厚度在8～14 mm間者，試管嬰兒妊娠成功率較高。見(jiàn)表1。

2.2 基礎(chǔ)性激素檢測(cè)結(jié)果 1項(xiàng)不正常者22例(FSH異常者8例，F(xiàn)SH/LH異常者8例，E2異常者6例)，2項(xiàng)不正常者11例(FSH及FSH/LH異常者5例，E2及FSH/LH異常者3例，F(xiàn)SH及E2異常3例)，3項(xiàng)不正常者4例，按上述標(biāo)準(zhǔn)判定，卵巢儲(chǔ)備功能正常36例，卵巢儲(chǔ)備功能下降24例。

2.3 經(jīng)陰道B超檢測(cè)指標(biāo)與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系 卵巢儲(chǔ)備功能正常組和下降組患者周期第3天的竇狀卵泡數(shù)、HCG注射日成熟卵泡總數(shù)、卵巢直徑及取卵日獲卵數(shù)均有顯著性差異(P＜0.05)，而周期第3天的卵巢直徑無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。而卵巢儲(chǔ)備功能正常組獲卵數(shù)多，其周期妊娠率高。見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)陰道B超檢測(cè)指標(biāo)與卵泡發(fā)育、卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系

3 討論

目前的研究普遍認(rèn)為試管嬰兒的妊娠成功率與子宮內(nèi)膜的形態(tài)及卵巢功能密切相關(guān)，而子宮內(nèi)膜及卵巢功能的監(jiān)測(cè)在臨床上存在許多困難。陰道B超作為一種簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)手段，在試管嬰兒治療周期中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。陰道B超在試管嬰兒中其主要用于監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，卵泡的發(fā)育及卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)等。

3.1 陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)與妊娠率關(guān)系 子宮內(nèi)膜的功能有行經(jīng)、生殖、屏障、排泄及內(nèi)分泌的功能。在試管嬰兒周期胚胎植入過(guò)程中，胚胎與子宮內(nèi)膜雙方都必須同時(shí)達(dá)到同步化，即子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應(yīng)，而胚胎此時(shí)發(fā)育至胚泡期，透明帶脫落，則子宮內(nèi)膜才容許胚胎著床。子宮內(nèi)膜厚度和類(lèi)型隨月經(jīng)周期而改變。正常月經(jīng)周期中，卵泡期子宮內(nèi)膜在雌激素的作用下逐日增厚，且與雌激素的水平呈正相關(guān)，黃體期子宮內(nèi)膜厚度幾乎無(wú)變化。在試管嬰兒周期中，卵巢內(nèi)多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育并排卵，排卵前雌激素水平明顯升高，但內(nèi)膜并不隨雌激素升高而增厚。有研究表明，試管嬰兒周期中注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日子宮內(nèi)膜為7～14 mm時(shí)，周期妊娠率較高。小于7 mm時(shí)無(wú)妊娠發(fā)生，大于14 mm周期妊娠率顯著降低，流產(chǎn)率升高［5］。多項(xiàng)研究表明取卵日或HCG注射日，A型子宮內(nèi)膜為最佳狀態(tài)，B型有較低妊娠率，C型幾乎無(wú)1例妊娠［6］。而 Shamrara等［7］發(fā)現(xiàn)取卵日子宮內(nèi)膜類(lèi)型比HCG注射日更能代表子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受狀態(tài)。在陰道超聲子宮內(nèi)膜顯像中，強(qiáng)回聲區(qū)所占整個(gè)子宮內(nèi)膜回聲的比例越高，妊娠率越低。本研究中，子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm無(wú)臨床妊娠出現(xiàn)，40例妊娠組患者中在HCG注射日內(nèi)膜厚度8～14 mm的有28例(70%)，20例非妊娠患者內(nèi)膜厚度8～14 mm的有10例(50%)，二者差異有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜厚度8～14 mm更利于胚胎著床，其臨床妊娠率明顯高于內(nèi)膜厚度＜8 mm和＞14 mm的患者。因此內(nèi)膜厚度8～14 mm對(duì)于臨床妊娠有預(yù)測(cè)意義。本研究還探討了HCG注射日及取卵日的內(nèi)膜類(lèi)型與試管嬰兒周期妊娠成功率的關(guān)系，HCG注射日妊娠組的A型內(nèi)膜28例，B型內(nèi)膜10例，C型內(nèi)膜2例，而非妊娠組A型內(nèi)膜為12例，B型為6例，C型為2例。取卵日 A型內(nèi)膜的妊娠率最高(80%)，C型內(nèi)膜最低(5%)，B型內(nèi)膜妊娠率為15%。結(jié)果表明HCG注射日的內(nèi)膜類(lèi)型與成功率無(wú)關(guān)，而取卵日的內(nèi)膜類(lèi)型與妊娠成功率密切相關(guān)。取卵日的A型內(nèi)膜對(duì)臨床妊娠具有預(yù)測(cè)意義。

3.2 陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育 卵泡的發(fā)育與成熟，是不孕癥婦女受孕的基本條件。陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育直觀、準(zhǔn)確。成熟卵泡B超圖像特征:為圓形或橢圓形的囊狀暗區(qū)，張力高，邊界清，壁薄，直徑達(dá)到或超過(guò)17 mm，并逐漸移向卵巢表面。試管嬰兒周期前，基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)與平均卵巢直徑呈線性正相關(guān)，二者均與獲卵數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平、LH峰值呈線性正相關(guān)，當(dāng)基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)≤10或平均卵巢直徑＜2 mm時(shí)，取消此周期的概率增大，此二者可用于試管嬰兒周期前對(duì)患者的評(píng)價(jià)［8］。當(dāng)竇狀卵泡數(shù)增多時(shí)周期妊娠率有增高的趨勢(shì)，故可用來(lái)預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)及妊娠結(jié)局。

3.3 陰道B超監(jiān)測(cè)與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系 卵巢儲(chǔ)備功能是由卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量和質(zhì)量決定的。隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降，稱(chēng)為卵巢儲(chǔ)備功能降低?；A(chǔ)FSH、E2、FSH/LH與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系已得到大家的公認(rèn)，Martin等［9］認(rèn)為基礎(chǔ)FSH＞15IU/l的患者卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降，試管嬰兒的妊娠率也明顯降低。試管嬰兒治療周期中，周期第3日FSH與LH的比值 ＞3.6和(或)FSH＞15IU/l的患者經(jīng) GnRHα+FSH+HCG促排卵后卵泡發(fā)育差(獲卵數(shù)少)、卵的質(zhì)量低(移植率、妊娠率低)，F(xiàn)SH/LH的高比值可作為卵巢反應(yīng)差的早期生物指標(biāo)。在促排卵的過(guò)程中，會(huì)因卵巢反應(yīng)低或無(wú)反應(yīng)而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降。經(jīng)陰道B超檢查卵巢形態(tài)對(duì)試管嬰兒周期中卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值日益受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)和基礎(chǔ)FSH水平升高，竇狀卵泡的數(shù)量在減少，從而使卵巢儲(chǔ)備力下降［10］。本研究結(jié)果亦提示，竇狀卵泡數(shù)目減少反映了卵巢的儲(chǔ)備力下降。Frattarelli等［11］提出以卵巢最大平面的平均直徑代替卵巢體積的測(cè)量更簡(jiǎn)便有效。本研究只探討了卵巢儲(chǔ)備功能正常和卵巢儲(chǔ)備功能降低患者的月經(jīng)第3天和HCG注射日卵巢最大平面的平均直徑的關(guān)系，結(jié)果表明，月經(jīng)第3天的卵巢直徑和卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)，而HCG注射日卵巢直徑和卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)。卵巢儲(chǔ)備功能下降者HCG注射日的成熟卵泡數(shù)目明顯少于卵巢儲(chǔ)備功能正常者，HCG注射日的成熟卵泡數(shù)目可以作為一個(gè)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。本研究結(jié)果還表明，在試管嬰兒周期中，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)獲得成熟卵泡數(shù)目也可用于評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能，即獲卵數(shù)越多反映卵巢儲(chǔ)備力好，周期妊娠率越高。

因此，陰道B超作為監(jiān)測(cè)手段，在試管嬰兒周期中具有重要的作用，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)、卵泡發(fā)育及評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能來(lái)預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局，對(duì)試管嬰兒的周期治療具有重要監(jiān)測(cè)價(jià)值。

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450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科