連林娟 鐘殿勝 吳松

作者單位：300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科（通訊作者：鐘殿勝，E-mail: zhongdsh@hotmail.com）

1 病例資料

患者，男，54歲，因“指（趾）末端無(wú)痛性、進(jìn)行性增粗3年，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙2年”入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?；颊咴群缶驮\于內(nèi)分泌科和血液科，未明確診斷。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。既往體健，吸煙40年，20支/天。其母死于肺癌。入院查體：甲床無(wú)紫紺；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，律齊，未聞及雜音；明顯杵狀指（趾）伴周圍皮膚紅腫、發(fā)亮，皮溫稍高，無(wú)觸痛，呈對(duì)稱分布（圖1）；雙側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，輕壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)以及免疫全項(xiàng)（抗核抗體、類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）等均正常。雙膝X線示：雙側(cè)股骨下端、脛骨上端及腓骨近端可見對(duì)稱性骨膜增生，考慮雙膝關(guān)節(jié)肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病（圖2）。全身骨骼單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography, SPECT）骨顯像示：雙側(cè)股骨、脛骨皮質(zhì)對(duì)稱性攝取核素能力增強(qiáng)，以雙側(cè)脛骨尤為明顯，呈現(xiàn)“雙軌征”（double stripe）（圖3），符合肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病圖像。胸部薄層CT及增強(qiáng)顯示：右肺上葉尖段軟組織密度腫塊影，大小約3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm，呈分葉狀，周圍可見毛刺，與胸膜粘連，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；右肺上葉胸膜下可見一空洞性病變，直徑約1.0 cm，其內(nèi)壁不光滑，外壁毛糙?？紤]為腫瘤性病變（圖4）。纖維支氣管鏡提示支氣管慢性炎癥，于右肺上葉尖段取肺活檢，病理回報(bào)為“細(xì)支氣管肺泡癌”。肺功能正常，腹部及頭顱CT等正常。綜上所述，臨床診斷：右上葉周圍型肺癌，臨床分期T3N0M0，IIb期，肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。后轉(zhuǎn)入胸外科，于全麻下行右肺上葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理回報(bào)：中分化腺癌，部分呈微乳頭腺癌，部分呈細(xì)支氣管肺泡癌，侵及胸膜，余無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后1周，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。先后行4個(gè)療程的GP方案（吉西他濱+順鉑）化療，杵狀指（趾）有所緩解，周圍皮膚紅腫基本消失。

2 討論

肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病（pulmonary hypertrophic osteoarthropathy, PHOA）由Marie和Bamberger于19世紀(jì)后期首先報(bào)道，故又稱Marie-Bamberger綜合征，是以對(duì)稱性四肢管狀骨骨膜廣泛增生、杵狀指（趾）和關(guān)節(jié)炎為特征的骨關(guān)節(jié)病變，其特征表現(xiàn)包括：①骨膜下新骨形成（主要沿長(zhǎng)骨生長(zhǎng)）；②對(duì)稱性關(guān)節(jié)?。虎坭茽钪福ㄖ海?；④長(zhǎng)骨、指（趾）、鼻、偶爾耳廓周圍組織血流增多；⑤與惡性腫瘤關(guān)系密切[1-3]。

PHOA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性PHOA十分罕見，臨床上以繼發(fā)性為主，其中約80%-90%繼發(fā)于胸內(nèi)疾患，故稱之為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。在胸內(nèi)疾患中，80%由肺癌引起，綜合文獻(xiàn)所述，以鱗癌和腺癌多見，右側(cè)多于左側(cè)，上葉多于下葉，周圍型多于中央型；也可見于肺轉(zhuǎn)移瘤和胸膜腫瘤，偶見于兒童腫瘤（如鼻咽癌和淋巴瘤）。良性慢性肺部疾病，如肺膿腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張、胸膜炎等也有引起PHOA的報(bào)道。

圖 1 明顯杵狀指（趾）伴周圍皮膚紅腫、發(fā)亮，呈對(duì)稱分布。Fig 1 Significantly clubbing digits accompanied with the periphery skin being flush and flashing, symmetricly.

圖 2 雙膝關(guān)節(jié)X線檢查。雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端、脛骨上端及腓骨近端可見對(duì)稱性骨膜增生。A：正位；B：側(cè)位。Fig 2 X-ray of both knees. The distal part of bilateral femur and the proximal part of tibia and fibula show symmetry periosteal proliferation. A: normotopia; B: lateral.

圖 3 SPECT骨顯像：雙側(cè)股骨、脛骨皮質(zhì)對(duì)稱性攝取核素能力增強(qiáng)，呈“雙軌征”。Fig 3 SPECT bone imaging: the cortical bone of bilateral femur and tibia show more nuclide uptaking,“double stripe”.

圖 4 胸部CT。右肺上葉尖段可見3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm軟組織密度影，呈分葉狀，周圍可見毛刺；右肺上葉胸膜下可見一空洞性病變，直徑約1.0 cm，其內(nèi)壁不光滑，外壁毛糙。Fig 4 Chest CT shows a lobulated parenchyma density shadow with glitch at the apical segment of the superior lobe of right lung, 3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm; another lesion has a cavity, the diameter of the cavity is 1.0 cm, with coarse intine and exine.

肺癌患者并發(fā)PHOA的發(fā)生率約0.7%-12%[4]。美國(guó)Mayo Clinic報(bào)道的1 872例肺部腫瘤切除的患者中，10%患有骨關(guān)節(jié)病變[5]。陶寶華等[6]報(bào)道671例肺癌患者的骨顯像中，PHOA發(fā)生率為7.6%，考慮到病例的來(lái)源（核醫(yī)學(xué)科），實(shí)際發(fā)病率應(yīng)該沒有這么高，但PHOA也并非肺癌的少見副癌綜合征表現(xiàn)。因?yàn)?，絕大多數(shù)該類患者以骨關(guān)節(jié)病變和杵狀指（趾）為首發(fā)癥狀，經(jīng)常誤診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，確診時(shí)間3個(gè)月-14個(gè)月不等[7]。本例患者先后就診于內(nèi)分泌科和血液科，確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年。

骨顯像對(duì)于本病的診斷和鑒別診斷具有極其重要的價(jià)值[6,8,9]，因?yàn)榉伟┗颊甙l(fā)生骨痛可以是骨轉(zhuǎn)移也可以是PHOA。PHOA骨顯像圖的典型表現(xiàn)是沿著長(zhǎng)骨內(nèi)、外側(cè)緣呈平行放射性攝取，稱為“雙軌征”，主要發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨骨干等缺少紅骨髓的部位，規(guī)律、對(duì)稱性彌漫性異常的放射性增強(qiáng)，很少累及中軸骨；而肺癌主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至紅骨髓豐富的骨骼，如中軸骨（脊柱、肋骨和骨盆等），且多呈不規(guī)則性、局限性、非對(duì)稱性放射性濃集。此外，骨顯像異常經(jīng)常早于臨床癥狀和/或X線異常。

當(dāng)原發(fā)病灶被控制或治愈后，本病的關(guān)節(jié)癥狀-杵狀指（趾）均可減退或消失，增生的骨膜可逐漸吸收；研究[10]顯示，腫瘤切除或放、化療后，37%的患者疼痛立即減輕或消失，84%患者術(shù)后1個(gè)月疼痛消失，骨膜增生在肺部病變治愈后2個(gè)月-3個(gè)月逐漸消退，杵狀指（趾）消失緩慢，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)。本例患者術(shù)后1周，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。此外，杵狀指（趾）逐漸緩解。

為了減少本病的誤診，臨床上對(duì)于原因不明的杵狀指（趾），尤其是合并骨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并呈進(jìn)行性肥大的患者，一定要警惕PHOA，并進(jìn)行胸部X線檢查除外肺癌。需要指出的是，PHOA是肺癌的一個(gè)非常重要的非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)，但決不僅見于肺癌。