錢曉芹 顧建娟

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)院超聲科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

正確評(píng)價(jià)胎兒心功能對(duì)評(píng)估高危胎兒至關(guān)重要。某些疾病如染色體異常、先天性心臟病等，往往在妊娠中期即可引起胎兒心功能異常，因此研究妊娠中期胎兒心功能變化具有重要意義。我們分別測(cè)定妊娠中期正常胎兒左、右室射血分?jǐn)?shù)（EF）；二、三尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯礒峰與舒張晚期血流峰值A(chǔ)峰，并測(cè)量其比值（E／A）；左、右心室Tei指數(shù)，并分析其之間的相關(guān)性，旨在為以后研究各種病理狀態(tài)下的胎兒心功能異常打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選出48例正常中孕胎兒，均為單胎，孕齡22～28周（孕齡根據(jù)末次月經(jīng)、雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)徑計(jì)算），胎心率正常范圍126～165次／分。常規(guī)胎兒超聲檢查未見異常，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯心血管畸形，且孕婦無特殊病史，妊娠早期無病毒感染病史、無接觸致畸藥物史。

1.2 儀器和設(shè)備 GEE8超聲診斷儀，3S探頭，頻率2～3.6MHz。應(yīng)用胎兒心臟條件及常規(guī)產(chǎn)科軟件。

1.3 檢測(cè)方法 首先進(jìn)行全面的常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，再進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，取胎兒四腔心切面。以降主動(dòng)脈、脊柱、卵圓孔瓣血流方面為標(biāo)志，確定左、右心房的位置（左心房位于降主動(dòng)脈前，靠近脊柱及降主動(dòng)脈，卵圓孔瓣開放向左房），再將多普勒取樣容積分別置于二尖瓣后葉根部與三尖瓣前葉根部，左右室流出道及大血管短軸切面，取樣容積2mm，夾角＜20°。

心功能測(cè)定，測(cè)量左、右室射血分?jǐn)?shù)（EF）：采用三維探頭，胎兒心臟模式，用儀器測(cè)量軟件中自帶的雙平面Simpson法功能（圖1，2），回放采集的一系列電影片段，分別于心室收縮末期及舒張末期手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜邊界，測(cè)定舒張末期容量、收縮末期容量，儀器自動(dòng)測(cè)量射血分?jǐn)?shù)；測(cè)量二、三尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯礒峰與舒張晚期血流峰值A(chǔ)峰，并測(cè)量其比值（E／A）（圖3A，4A）；Tei指數(shù)的計(jì)算：=（ICT+IRT）／ET=（a-b）／b，a為二、三尖瓣血流頻譜上一個(gè)心動(dòng)周期A峰的終點(diǎn)到下一心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)時(shí)間（圖3A，4A），b為主、肺動(dòng)脈射血時(shí)間（圖3B，4B）。

圖1 Tei指數(shù)測(cè)量方法

圖2

圖3 根據(jù)Tei指數(shù)= （a-b）／b求得本例左心室Tei指數(shù)為0.37；E／A：0.64

圖4 根據(jù)Tei指數(shù)= （a-b）／b求得本例右心室Tei指數(shù)為0.37；E／A：0.58

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 以上各項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，Tei指數(shù)與射血分?jǐn)?shù)（EF）或舒張功能（E／A）的關(guān)系用相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1

表1 正常中孕胎兒左右心功能參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 （n=48±s）

表1 正常中孕胎兒左右心功能參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 （n=48±s）

Tei指數(shù) EF 二、三尖瓣E／A左心0.38±0.09 61%±20% 0.59±0.09右心0.33±0.08 66%±19% 0.64±0.11

2.2 右室Tei指數(shù)和右室收縮及舒張功能的關(guān)系：右室Tei指數(shù)與右室EF輕度負(fù)相關(guān)（r=-0.730，P＜0.05）；右室Tei指數(shù)與E／A輕度負(fù)相關(guān)（r=-0.718，P＜0.05）。

2.3 左室Tei指數(shù)和左室收縮及舒張功能的關(guān)系：左室Tei指數(shù)與左室EF輕度負(fù)相關(guān)（r=-0.723，P＜0.05），左室Tei指數(shù)與E／A輕度負(fù)相關(guān)（r=-0.712，P＜0.05）。

2.4 右室Tei指數(shù)和左室Tei指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.39，P＜0.05）。

3 討論

胎兒心室收縮和舒張功能的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括射血分?jǐn)?shù)（EF）、短軸縮短率（FS）及二尖瓣口舒張期血流流速曲線分析等。

3.1 心室收縮功能 目前在所有評(píng)價(jià)心室收縮功能的指標(biāo)中，射血分?jǐn)?shù)（EF）仍是最常用的指標(biāo)，但EF反映的是心室排血功能和室腔的力學(xué)變化，而非心肌本身的收縮性。心臟的收縮功能不僅與心臟的前后負(fù)荷有關(guān)，而且還與心肌本身的收縮性有關(guān)。因此EF不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胎兒的收縮功能。本研究表明：① 胎兒左右心室的EF值較成人高，波動(dòng)性大；② 胎兒左右心室EF之間差別不大，但發(fā)現(xiàn)86%胎兒右心室EF較左心室略高，考慮這與胎兒右心優(yōu)勢(shì)有關(guān)；③ Messing等［1］應(yīng)用時(shí)間-空間相關(guān)成像（STIC）技術(shù)的反轉(zhuǎn)重建模式，以A平面的四腔心開始，參照點(diǎn)移至心室中央，手動(dòng)測(cè)量，圖像每次旋轉(zhuǎn)角度15度，測(cè)量了100例中晚期胎兒的心功能，他們測(cè)量的左心室的EF從42.5%～86%，這種創(chuàng)新的方法［1，2］和本研究中所測(cè)量的EF值相似；④ 本方法測(cè)量的EF值僅能估測(cè)收縮功能，且受到胎兒心臟體積偏小、心內(nèi)膜顯示欠清、胎兒心率較快、胎方位以及心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，有一定的局限性。

3.2 心室舒張功能 目前評(píng)價(jià)舒張功能的指標(biāo)E／A仍廣泛應(yīng)用，對(duì)舒張功能的正確辨別在胎兒治療和預(yù)后有重要意義。本研究表明：① 二、三尖瓣口舒張期血流流速曲線分析受胎兒快速心率的影響，且E／A值僅能估測(cè)心室舒張功能；② 二尖瓣和三尖瓣血流頻譜中E峰代表心室收縮波，A峰代表心房收縮波，成人E峰流速高于A峰，而在胎兒期A峰流速明顯高于E峰；③91%的胎兒三尖瓣血流速度稍高于二尖瓣，顯示了右心功能在胎兒期占優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 心室整體功能的評(píng)價(jià) 實(shí)際上，心臟的收縮和舒張功能異常往往相伴而行，因此綜合評(píng)價(jià)心臟的整體功能更加合理。1995年日本學(xué)者Tei［3，4］提出了一個(gè)新的多普勒超聲新指標(biāo)-Tei指數(shù)，Tei指數(shù)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心臟的整體功能的有價(jià)值的指標(biāo)。它不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響［2-4］，具有簡(jiǎn)便、敏感性高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。由于Tei指數(shù)綜合了IRT、ICT、ET等多普勒時(shí)間間期，而IRT、ICT反映了心室收縮和早期舒張功能，因此，Tei指數(shù)能夠可靠地評(píng)價(jià)胎兒的整體心室功能。

本研究表明：① 本方法測(cè)得正常胎兒左、右室Tei指數(shù)分別為0.38±0.09和0.33±0.08，同既往脈沖多普勒方法的結(jié)果相似；② Mori等［5］對(duì)78例母親曾服用消炎痛的胎兒及70例孕齡匹配的正常胎兒對(duì)比研究也顯示，Tei指數(shù)能夠敏感地反映動(dòng)脈導(dǎo)管早閉胎兒右心功能的改變。Falkensammer等［6］檢測(cè)7例水腫胎兒和23例正常胎兒左、右心室Tei指數(shù)，顯示正常胎兒左、右心室Tei指數(shù)分別為0.41±0.05和0.38±0.04，且不受心率影響；而水腫胎兒的左、右心室Tei指數(shù)明顯增加（0.92對(duì)0.41，0.54對(duì)0.38）。其研究結(jié)果顯示Tei指數(shù)能夠可靠地評(píng)價(jià)水腫胎兒的心臟功能。本研究顯示正常胎兒的左、右心室Tei指數(shù)分別為0.38±0.09和0.33±0.08，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的水腫胎兒的Tei指數(shù)，且左、右心室Tei指數(shù)之間具有較好的相關(guān)性，右心室Tei指數(shù)略低于左心室Tei指數(shù)。分析其原因，認(rèn)為與胎兒循環(huán)時(shí)期以右心為主、右心室的順應(yīng)性較左心室的低有關(guān)。而本研究結(jié)果顯示左室與右室Tei指數(shù)有相關(guān)性，說明左、右心室有很好的相關(guān)性，原因可能是胎兒時(shí)期胎兒循環(huán)是通過卵圓孔、靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管將左、右心系統(tǒng)聯(lián)系在一起致二者有相關(guān)性。通過本研究，筆者還觀察到左右室Tei指數(shù)與EF及E／A均呈輕度負(fù)相關(guān)，也證明Tei指數(shù)是一種估測(cè)胎兒左右心室整體心功能的比較敏感指標(biāo)。胎兒心功能發(fā)生變化時(shí)，其收縮舒張功能之間的相互影響比成人更為復(fù)雜，胎兒時(shí)期發(fā)生的許多血流動(dòng)力學(xué)變化很難簡(jiǎn)單劃分為收縮功能或舒張功能的變化。無論是胎兒或成人，在導(dǎo)致心功能不全的許多疾病中，收縮、舒張功能異常往往同時(shí)存在，并相互影響，因此用Tei指數(shù)來綜合評(píng)價(jià)胎兒心臟的整體功能可能更為合理。Tei指數(shù)增大時(shí)可能存在收縮或舒張功能不全；③ 胎兒各瓣口血流頻譜在多數(shù)產(chǎn)婦均可較易取得，如果胎兒脊柱在前，可以讓產(chǎn)婦休息一段時(shí)間，胎兒脊柱轉(zhuǎn)向側(cè)方或后方再測(cè)，單一瓣口的血流頻譜較清晰，時(shí)間間期測(cè)量較準(zhǔn)確。

綜上所述，Tei指數(shù)能綜合評(píng)價(jià)胎兒心室的收縮和舒張功能，簡(jiǎn)便易行，受影響較小，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)胎兒心室整體功能的良好的多普勒超聲新指標(biāo)。

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