盧先鋒 楊雪琴 張志敏 王東

肺癌作為全球發(fā)病率及死亡率第一的惡性腫瘤性疾病，早期診斷和早期治療是預防肺癌發(fā)生和降低死亡率最有效辦法。當前廣泛運用的檢測手段包括無創(chuàng)檢查（如X線、CT、鉬靶攝片等）和有創(chuàng)檢查（纖維支氣管鏡、胃腸鏡活檢、支氣管造影、B超或CT定位下胸腹腔包塊穿刺活檢等），因缺乏依從性和普及運用的可能，確診的肺癌患者80%已屬于晚期，5年生存率低于15%[1]，而早期診斷的肺癌患者，5年生存率卻高達80%，根治術后（包括進展期）5年生存率達35%-50%。腫瘤標志物監(jiān)測對肺癌的診斷和治療及預后有重要的臨床意義。本文通過meta分析系統(tǒng)性回顧1994年1月-2009年9月在Pubmed及中文數據庫中發(fā)表的關于肺癌血清腫瘤標志物的相關文獻，探討腫瘤標志物在早期肺癌診斷中的臨床意義及特點。

1 材料和方法

1. 1 文獻納入標準和排除標準 納入標準：①國際國內發(fā)表的關于肺癌血清腫瘤標志物的文獻資料，參考文獻語言限定為英文和中文；②因摘要并不能提供完整的相關信息，故只有全文資料被采納；③各項研究相對獨立，考慮到了標本量的大小對實驗結果準確性的影響，病例組、良性病變組及對照組病例數均＞20；④文獻資料的研究方法方向相似（都采用了病例-對照方法），且均有完善的數據指標。排除標準：①質量差：數據資料不全、重復報告的文獻；②非原發(fā)性肺癌，如轉移癌、復發(fā)癌；③經過臨床治療干預后的血清腫瘤標志物探討文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索數據庫 在Pubmed數據庫和中國期刊網全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中文生物醫(yī)學期刊目次數據庫（CMCC）、中國醫(yī)學學術會議論文數據庫以及手工檢索，搜索1994年1月-2009年9月發(fā)表的相關文獻。

1.2.2 檢索策略 關鍵詞：“肺癌”、“meta分析”、“小細胞肺癌”、“非小細胞肺癌”、“腺癌”、“鱗狀細胞癌”、“檢測”、“診斷”、“血漿”、“血清”、“蛋白”、“標記物”和“腫瘤標記物”，通過對初始文獻的搜索，以及對更多有關聯的文獻進行調查，首先納入題目相關文獻，針對其摘要進行篩取。其次，采納了在Pubmed文獻目錄和中文數據庫的相關索引。

1.3 文獻資料提取

1.3.1 研究信息的提取 包括作者、發(fā)表時間、國家、研究的類型（前瞻性或回顧性）。

1.3.2 研究對象 病例組為臨床病理診斷、肺部重復X攝片或CT攝片確診病例；對照組為健康人群及肺部良性病變組，健康組來源于醫(yī)院體檢人群，良性病變包括肺部炎性病變、肺心病、肺結核等；所有研究對象均不限定民族、年齡、性別。

1.4 診斷參數信息的提取 包括敏感度、特異度、診斷準確性，以上診斷參數的定義和計算公式見參考文獻[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Meta-Disc 1.4和SPSS 12.0軟件行統(tǒng)計學處理[3]。

1.5.1 異質性檢驗 根據χ2檢驗結果，根據相應的自由度行比較，若P＜0.05，拒絕同質性假設，說明納入研究間有異質性，選擇隨機效應模型進行meta分析；反之，P＞0.05，說明納入研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行meta分析。

1.5.2 meta分析 按照相應的效應模型，首先將各項研究的敏感度和特異度進行Logit變換，再按照權重大小進行總結，最后進行反Logit變換得出加權匯總敏感度和特異度。

1.5.3 敏感度分析 將納入研究逐一排除后，對剩余的文獻進行meta分析，評價匯總敏感度和特異度。若結果變化大，說明納入文獻的穩(wěn)定性較好；反之，納入文獻的穩(wěn)定較差。

2 結果

根據以上文獻資料的入選及排除標準，經篩選并納入本次meta分析的文獻共有712篇，累計病例52 832例，對照32 037例。

2.1 單項指標統(tǒng)計結果 共檢索出16項血清腫瘤標志物對肺癌診斷有臨床價值，按納入文獻標準進行篩選，13項行meta分析，在國內文獻統(tǒng)計中，腺癌敏感標志物為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）（敏感度47.50%、特異度92.34%）、糖類抗原125（carbohydrate antigen, CA125）（敏感度50.11%、特異度80.19%）；鱗癌敏感標志物為細胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment, CYFRA21-1）（敏感度57.00%、特異度90.16%）、組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）（敏感度50.93%、特異度88.41%）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen, SCCAg）（敏感度49.00%、特異度91.07%）；小細胞肺癌敏感標志物為Wnt通路抑制因子Dickkopf-1（DKK-1）（敏感度69.50%、特異度92.20%）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）（敏感度39.73%、特異度89.11%）和胃泌素前體釋放肽（progastrin-releasing peptide, ProGRP）（敏感度51.48%、特異度94.89%）（表1）。相同指標在國外相關文獻中的統(tǒng)計結果見表2。

2.2 聯合指標統(tǒng)計結果 共統(tǒng)計國內外83篇聯合檢測的文獻，腫瘤血清5 607例，對照血清4 077例。研究多以CEA和CA125聯合其它指標檢測肺癌，小細胞肺癌多聯合NSE和ProGRP，尤以NSE+ProGRP對小細胞肺癌的診斷價值最大，敏感度和特異度分別為88.90%和72.82%。鱗癌多聯合CYFRA21-1、SCCAg，TSGF+SCCAg+CYFRA21-1對鱗癌診斷的敏感度和特異度分別為95.3%和74.2%；腺癌多聯合CA153、CA19-9等，CA153+Ferrtin+CEA對肺癌診斷的敏感度和特異度分別為91.90%和44.00%。聯合指標的檢測的臨床運用價值及其特異度、敏感度、準確率見表3。

表 1 單項血清腫瘤標志物檢測（國內）Tab 1 Detection of the single tumor marker in Serum (domestic)

表 2 單項血清腫瘤標志物檢測（國際）Tab 2 Detection of the single tumor marker in serum (international)

3 討論

肺癌血清腫瘤標志物檢測意義如下：①腫瘤標志物的升高可先于頑固性咳嗽、痰中帶血、癌性胸水等臨床癥狀的出現，因此可通過檢測血清異常增高的腫瘤標志物以確定腫瘤疾病的發(fā)生，實現早期診斷；②通過認識增高的血清腫瘤標志物種類以初步判斷疾病的分期；如：研究[4]證明術前血清CEA水平可以作為腫瘤疾病TNM分期的參考標準；血清CYFRA21-1、TPA、CA125的異常增高與腫瘤疾病的分期明顯相關[5]；③治療中后期血清腫瘤標志物檢測在評價治療效果的同時有助于系統(tǒng)地改善治療方案；如：研究[6]表明血清NSE水平雖然和肺癌的分期沒有相關性，但可以作為對化療是否敏感的參考指標，同時，對治療后血清NSE水平的監(jiān)測有助于對患者預后的判斷[7]；針對治療后患者血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1和CEA水平的檢測有助于判斷小細胞肺癌患者是否對I期化療敏感從而考慮是否調整治療方案[8]；④治療后通過隨訪監(jiān)測血清腫瘤標志物水平以及時預防腫瘤疾病的復發(fā)。

本meta分析表明：腺癌敏感標志物為CEA；鱗癌敏感標志物為CYFRA21-1、TPA和SCCAg；小細胞肺癌敏感標志物DKK1、NSE和ProGRP。所取得的結果與傳統(tǒng)認為的不同腫瘤標志物在不同肺癌類型中的表現特點基本一致。我們也發(fā)現了血清腫瘤標志物在非腫瘤性疾病中的報道，如：Racil等[9]研究表明，NSE在肺結核患者血清中相對于正常人群有特異性增高，并可作為肺結核病的輔助診斷方法；ProGRP在腎衰竭患者血清中含量明顯增高，需與小細胞肺癌引起的增高相鑒別，這些研究表明，腫瘤標志物在良性疾病中的應用價值也值得人們關注。

表 3 血清腫瘤標志物聯合檢測的診斷價值Tab 3 The diagnostic significance of combined detection of tumor markers in serum

我們對23種不同聯合檢測進行統(tǒng)計，利用并聯試驗原理診斷肺癌，隨著抗原種類的增多，診斷的靈敏度隨之增加，敏感度均在70%以上，除了CA153+Ferrtin+CEA特異度低于45%以外，其余檢測方法特異度皆在58%以上，所有檢測指標的準確率均在70%以上，如：國外報道NSE單獨檢測肺癌的敏感度為43%左右，ProGRP單獨檢測的敏感度為57%左右，而二者聯合檢測，可將敏感度提高至85%以上，且特異度達到70%以上；國外報道CEA單獨檢測肺癌的敏感度為33.23%，特異度為89.56%，準確率為48.72%，而和CYFRA21-1聯合用于肺癌檢測時，敏感度增至80.19%，特異度增至93.57%，準確率為86.17%。同時，我們不斷關注包括DDK1等新發(fā)現的肺癌血清腫瘤標志物，研究[10]表明，DKK1在小細胞肺癌的診斷中，敏感性高于NSE檢測；DKK1+CYFRA21-1及DKK1+NSE對NSCLC、SCLC檢測的敏感度可達80%-90%血清腫瘤標志物聯合檢測克服了單指標非特異性表達引起的假陽性結果，克服了檢測指標在敏感度和特異度上不能兼顧的缺點，不僅在針對腫瘤治療反應的監(jiān)測、防止腫瘤的復發(fā)方面有著重要價值，同時在腫瘤的二級預防中也有著重要作用[11]，我們應該在合理選擇腫瘤標志物的前提下，最大限度的確保診斷的準確性，這也是血清腫瘤標志物檢測方法發(fā)展的必然趨勢。

我們統(tǒng)計了712例13項肺癌相關血清腫瘤標志物，覆蓋1994年1月-2009年9月所有相關文獻，個別研究采用了小樣本，總的樣本量小于100或處于100-300的研究導致在評價指標表現特點方面不夠精確，而有19項研究總的樣本量超過了300例，這些結果可信度相對較高。在良性病變和對照組的選擇上，病例選自于有典型癥狀患者，如選擇那些有肺部炎性疾病的患者或者來自于同一所醫(yī)院的有相似特征體檢人群的研究結果可比性較高。少數腫瘤標志物，如：DKK1、集落刺激因子（colony stimulating factor, GSF）等，國內外報道的文獻較少，僅代表少數研究的觀點，這些檢測指標值得我們繼續(xù)關注。

本文統(tǒng)計分析的是標準化、有可重復性和質量可信的研究，部分有價值的報道因初始數據不全被排除，但仍不可避免存在以下不足：①在很多列舉的研究中，研究人群的特征沒有具體統(tǒng)計，且腫瘤分期對血清腫瘤標志物的影響沒有單獨闡明；②因為每篇報道使用的指標臨界值有一定差異，故陽性/陰性病例選取上有一定偏倚；③這篇文章的觀點僅僅代表了對于一些研究的總結，因為不同研究之間本身存在的異質性，以及實驗材料和方法本身對敏感性的影響，所以根源偏倚在本文沒有完全取舍。個別研究報道了意外的高表達，比如：聯合檢測CA125、CA50及CEA，其敏感度達97.37%，特異度達78.57%，但討論的腫瘤血清樣本僅38例，因此其結果的可信度值得商榷。部分針對同一指標的不同研究選擇對象和樣本沒有分別使用獨立研究和分子標記物確認和定量，所以這些實驗方法可能會產生混雜和假陽性的結果。

傳統(tǒng)的影像學檢測不能提供直接的證據，痰或胸水細胞學檢查存在較大的波動性，纖維支氣管鏡活檢推廣范性較局限，而血清腫瘤標志物檢測同時具備取材便捷、結果可信度高等優(yōu)點，有學者[12]提出將腫瘤標志物檢測作為一項常規(guī)的體檢項目開展。目前，聯合檢測指標尚缺乏標準化的檢測方案，而建立合理的、經濟的、快速的聯合檢測方案方法，才能真正實現腫瘤的早期診斷。在最近幾年，關于肺癌腫瘤標志物的研究已經取得很大發(fā)展，更多人將注意力轉到研發(fā)新的腫瘤標志物檢測手段，以增加檢測的敏感度和特異度，針對有伴發(fā)癥的患者，如：血痰、胸水等患者，可進行多方面取材檢測，如：有研究[13]表明聯合ProGRP、NSE、CYFRA2121、CEA對胸腔積液進行腫瘤標志物檢測有助于肺癌的鑒別診斷和組織學分型；Fuchs等[14]研究發(fā)現，肺癌患者呼出的醛類氣體可提示腫瘤的發(fā)生及其生長情況。在最近幾年，報道了很多研發(fā)和評估針對肺癌血清腫瘤標志物檢測新的方法，近期的報告[15]顯示，一些檢測方法有能力改善當前的檢測現狀，如納米分子技術應用于腫瘤標志物的檢測，在有效提高檢測敏感性的同時具有快速、簡便等優(yōu)勢。伴隨中國人口老齡化進程的加速，對肺癌的檢測作為一項基礎的、廣泛的檢查，其適用性、推廣性也應該考慮在其中，我們應該將更深層次研究放在疾病的早期階段，在建立合理檢測方案的同時把腫瘤標志物檢測作為一項常規(guī)的針對于高危人群的腫瘤篩查方法，才能真正實現肺癌的早期發(fā)現、早期治療，有效提高患者的生存率。