孫成英 劉曉嵐 張國云 王偉力

小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是惡性度極高的肺部腫瘤之一，它具有廣泛的轉移傾向，極易發(fā)生血行轉移，尤以肝、腦、骨轉移常見[1]，而卵巢轉移罕見。下面就我院2年內(nèi)2例SCLC卵巢轉移患者的臨床特點進行討論。

1 臨床資料

患者1，女性，54歲，2007年3月因咳嗽行肺CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺腫物，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查示右肺中間干支氣管管口菜花樣腫物，活檢病理確診小細胞肺癌（圖1A），行EP方案（順鉑120 mg，d1；足葉乙甙100 mg，d1-d3）化療6周期，第2周期結束時肺部CT檢查示病灶消失（圖1B），第3周期-第4周期化療與放療同步，劑量50 Gy/27 f。2008年4月-5月行全腦預防放療，劑量30 Gy/16 f。2008年11月PET-CT檢查示盆腔局部代謝增高（圖1C），彩超示左側卵巢占位性病變，CA125 15.3 U/mL（正常值為0 U/mL-35 U/mL），2008年11月行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術后病理（圖2）：左側附件球形結節(jié)，大小15 cm×12 cm×8.5 cm，包膜完整。診斷為左卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌癌（雀麥細胞型），腹膜結節(jié)性轉移。術后行CTX+CBP方案（環(huán)磷酰胺0.8 mg，d1；卡鉑500 mg，d1）化療6周期。2009年9月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移，EP方案（劑量同前）化療4個周期并同步給予腹膜后轉移淋巴結及左側盆腔淋巴引流區(qū)放療，劑量25.5 Gy/16 f。2010年1月因腹部病變進展給予IP周方案（伊立替康80 mg，d1、d8、d15；順鉑50 mg，d1-d2）化療1周，因嚴重骨髓抑制而中止，1月末頭部增強MRI示右側小腦及左額葉結節(jié)影，伴周圍水腫，再次予放療，全腦30 Gy/15 f，右側小腦轉移灶40 Gy/20 f，同步行TP方案（紫杉醇180 mg，d1；順鉑40 mg，d1-d3）化療1周期。3月末因左鎖骨上淋巴結腫大伴聲音嘶啞，行左鎖骨上淋巴結區(qū)放療，劑量25 Gy/10 f，放療后腫物消失，聲音嘶啞緩解，因骨髓抑制明顯（WBC＜3.0×109）未行全身化療。2010年6月入院復查發(fā)現(xiàn)左側腎臟后方軟組織影，腹主動脈旁軟組織影，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）升至144 ng/mL，擬給予TAX（紫杉醇）30 mg，周方案化療及局部放療。

患者2，女性，34歲，2009年10月末因胸悶、氣短行胸部CT示右肺中葉占位，纖維支氣管鏡檢查示右肺中葉管口菜花樣腫物，表面壞死，活檢病理確診（右肺）小細胞肺癌（中間型），行EP方案（順鉑25 mg/m2，d1-d3；足葉乙甙100 mg/m2，d1-d3）化療2個周期，復查肺CT示腫物縮小不明顯，改為IEP方案（異環(huán)磷酰胺1 200 mg/m2d1-d3；足葉乙甙75 mg/m2，d1-d3；順鉑20 mg/m2，d1-d4）化療2周期，化療后病灶縮小仍不明顯，給予TP方案（艾素120 mg，d1；順鉑20 mg，d1-d4）化療1個周期后（圖3A），于2010年3月-4月行右肺原發(fā)灶、縱隔淋巴引流區(qū)及雙鎖骨上區(qū)放療，右肺原發(fā)灶、縱隔淋巴引流區(qū)劑量為42 Gy/21 f，雙鎖骨上區(qū)劑量為46 Gy/23 f，放療中因發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉移及盆腔腫物而中止（圖3C）。CA125為35.6 U/mL。2010年5月行盆腔腫瘤細胞減滅術，術后病理報告為：雙側卵巢小圓細胞惡性腫瘤，符合SCLC雙側卵巢轉移癌（圖4），放療后2個月復查肺CT示肺內(nèi)病灶明顯縮?。▓D3B）。

圖 1 患者1的影像學特點。A： 確診時肺CT；B：化療2周期后肺CT；C：PET-CT示腹腔代謝增高。Fig 1 CT imaging of case one, 54-year-old woman with SCLC presented with a left ovarian metastases. A： lung imaging on CT when diagnosed； B： lung imaging on CT after two circles of chemotherapy； C： pelvic cavity imaging on PET.

圖 2 患者1卵巢轉移小細胞肺癌腫瘤細胞（HE, ×100）及不同免疫組化指標中細胞器結構的陽性表現(xiàn)（SP, ×400）。A：肺癌腫瘤細胞；B：CgA；C：NSE；D：Syn。Fig 2 Case one： the organoid of SCLC metastatic to the ovary (HE, ×100) and positive expression of SCLC metastatic to the ovary are showing for various immunohistochemical marker (SP, ×400). A： lung cancer tumor cell； B： CgA； C： NSE； D： Syn.

圖 3 患者2的影像學特點。A：化療5周期后（即放療前）肺CT；B：放療后2月肺CT；C：盆腔CT。Fig 3 CT imaging of case two, 34-year-old woman with SCCL presented with bilateral ovarian metastases； A： lung imaging on CT after five circles of chemotherapy； B： lung imaging on CT after two months of radiotherapy； C： pelvic cavity imaging on CT.

圖 4 患者2卵巢轉移小細胞肺癌腫瘤細胞（HE, ×100）及不同免疫組化指標中。腫瘤細胞的陽性表現(xiàn)（SP, ×400）。A：肺癌腫瘤細胞；B：CgA；C：NSE；D：CD99；E：TTF-1。Fig 4 Case two： the organoid of SCLC metastatic to the ovary (HE, ×100) and positive expression of SCLC metastatic to the ovary are showing for various immunohistochemical marker(SP, ×400). A： lung cancer tumor cell； B： CgA； C： NSE； D： CD99； E： TTF-1.

2 討論

國內(nèi)外文獻[1]報道卵巢轉移癌占卵巢惡性腫瘤的6%-28%，其中以胃癌最常見，占60%-80%[2,3]。SCLC發(fā)生卵巢轉移臨床罕見。國內(nèi)僅中科院腫瘤醫(yī)院報告23年中發(fā)現(xiàn)6例，發(fā)病率僅1.2%[4]。國外文獻[5-7]也多為小樣本病例分析。復習國內(nèi)外相關文獻，總結SCLC卵巢轉移特點如下：

2.1 臨床特點 ①發(fā)病年齡不等，26歲-85歲，但多見于絕經(jīng)前。主要原因可能為: 絕經(jīng)前生殖期卵巢血運豐富、功能旺盛，為腫瘤轉移及生長提供了有利條件；②大部分患者先出現(xiàn)肺部癥狀，后出現(xiàn)腹部癥狀，以腹脹、陰道流血多見，多在確診SCLC后1年左右[5,6]出現(xiàn)，以卵巢轉移為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌少見；③臨床分期多為彌漫性病變（6/8），肝轉移少見。本院2例及中科院腫瘤醫(yī)院6例患者均無肝轉移。診斷卵巢轉移時疾病多進展；④CA125水平低。研究顯示： 大約80%原發(fā)卵巢癌CA125＞65 U/mL[8]，平均630 U/mL[9]，而轉移性卵巢癌僅33%患者CA125＞65 U/mL，很少高于500 U/mL[8]。本院2例患者CA125均＜65 U/mL；⑤影像學特點：盆腔內(nèi)子宮體前方囊實性病變，內(nèi)見不規(guī)則液性低密度影，增強可見強化。

2.2 病理特點 ①大體標本：單側或雙側均見，直徑較大，多在10 cm左右，為多發(fā)囊實性包塊，包膜多完整。切面灰白或灰黃，質脆易碎；②顯微鏡：瘤細胞較小，類圓形或不規(guī)則形，染色質細膩，胞漿少或無，無核仁，核分裂相易見。細胞壞死多見，廣泛淋巴血管侵襲，但侵及卵巢表面間皮細胞少見；③免疫組化：NSE、嗜鉻素A（chromogranin A, CgA）、突觸素（synaptophysin, SYN）是SCLC的較特異指標，Rund等[10]研究顯示：核周的、點狀細胞角蛋白20（cytokeratin 20,CK20）染色有助于區(qū)分卵巢原發(fā)小細胞癌及SCLC轉移所致；④基因檢測：Garcia等[11]檢測1例SCLC卵巢轉移患者肺原發(fā)灶與卵巢轉移灶p53基因突變情況，發(fā)現(xiàn)兩者具有相同的突變位點（S215）。

2.3 診治及評估預后 SCLC是一種惡性度很高的惡性腫瘤，一般經(jīng)過綜合治療后，局限期患者的中位生存期為12個月-16個月，5年生存率為10%-15%；而廣泛期患者的中位生存期僅7個月-10個月，生存2年者少見，5年生存率為0[12]。國內(nèi)資料[4]顯示雖然對伴有卵巢轉移的SCLC進行了積極的治療，其中位生存期只有17個月，但發(fā)生卵巢轉移后中位生存時間則縮短為8個月，說明卵巢轉移預后很差。即使如此，SCLC發(fā)生卵巢轉移后如患者身體狀態(tài)允許，建議行卵巢轉移癌根治術或減瘤術，為后續(xù)放化療創(chuàng)造條件?；颊?卵巢轉移癌術后雖然出現(xiàn)多處轉移，但給予積極化放療后，目前已存活22個月。