汪 洋，宋新文，許 瓊，梅 艷（武漢市兒童醫(yī)院，武漢市 430016）

通過電話方式咨詢，藥師可直接向患者解答用藥過程中存在的疑問，用較少的醫(yī)療資源來提高患者的用藥依從性，促進(jìn)合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)（ADR）和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。同時(shí)，開展好這項(xiàng)工作對于促進(jìn)臨床藥師自我學(xué)習(xí)和提高也有很大幫助。本文對我院臨床藥學(xué)室2006年2月～2008年4月記錄完整的電話藥物咨詢資料進(jìn)行分析，以了解兒科藥物咨詢服務(wù)及兒童ADR的發(fā)生特點(diǎn)，為促進(jìn)臨床藥師更好地開展藥物咨詢工作提供參考。

1 資料與方法

收集、整理我院2006年2月～2008年4月542例藥物咨詢電話資料，統(tǒng)計(jì)咨詢內(nèi)容（包括咨詢時(shí)間、患兒性別、年齡、疾病、所用藥物、咨詢問題、來電號(hào)碼、解答或處理意見等），并對其中有關(guān)ADR的內(nèi)容進(jìn)行分類，包括ADR所涉及的系統(tǒng)、器官及臨床表現(xiàn)、引起ADR的藥品類別、給藥途徑等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢內(nèi)容

咨詢電話共542例/次，問題分為24類，按其構(gòu)成比依次排序，結(jié)果見表1。其中，有關(guān)藥品用法用量、藥品推薦與選擇、藥物相互作用等占咨詢總量的50%以上，值得重點(diǎn)關(guān)注。

2.2 咨詢問題中ADR分類及臨床表現(xiàn)

藥物咨詢電話記錄中有關(guān)ADR及處理的問題共44例/次，通過ADR因果關(guān)系分析保留“可能”及以上41例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織合作中心的ADR分類[1]，分別對ADR所涉及的系統(tǒng)、器官及主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

2.3 引發(fā)ADR的藥物類別

41例發(fā)生ADR的咨詢問題中，涉及的藥物共53種（若懷疑ADR由2種及2種以上藥物引起，則暫均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)），參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表3。

2.4 不同給藥途徑所致ADR的構(gòu)成比

不同給藥途徑所致ADR的構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表4。

3 分析與討論

表1 藥物咨詢電話的內(nèi)容分類Tab 1 Classification of the contents of drug consulting telephone services

表2 ADR的分類及臨床表現(xiàn)Tab 2 Types and clinical manifestations ofADR

表3 引發(fā)ADR的藥物類別及構(gòu)成比Tab 3 Categories of drugs inducingADR and constituent ratios

3.1 咨詢內(nèi)容

表4 不同給藥途徑所致ADR的構(gòu)成比Tab 4 Constituent ratios of routes of drug administration inADR cases

由表1可見，咨詢藥物用法用量最多，占29.15%，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]大致相同，但其構(gòu)成比遠(yuǎn)超過其他問題類別，這反映了一定的兒科特色。筆者分析，有如下原因：一是由于藥師工作強(qiáng)度較大，在調(diào)配藥物時(shí)難免對用法用量介紹得不夠仔細(xì)；二是目前兒童藥品說明書中包含的專業(yè)術(shù)語較多，患兒家長在缺乏醫(yī)藥知識(shí)的情況下很難自行看懂用藥；三是個(gè)別家長對患兒用藥過分緊張和擔(dān)憂，在已知用法用量的情況下還是要打電話求證于藥師。由此提示，臨床藥師平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對本院常用藥物用法用量的掌握，經(jīng)常翻閱藥品說明書等資料。同時(shí)，在回答這類問題時(shí)，臨床藥師還應(yīng)充分考慮到患兒的代謝情況和疾病狀況，合理運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)等知識(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化指導(dǎo)用藥。

藥物推薦與選擇排在咨詢問題的第2位，占13.28%。由于目前醫(yī)療費(fèi)用高漲，出于經(jīng)濟(jì)方面考慮，不少家長希望通過自行在藥店購藥讓孩子在家中治療。其涉及的藥物種類大多為感冒退熱藥及微量元素補(bǔ)充劑等。家長時(shí)常要求藥師就某2種藥物的效果及毒副作用等進(jìn)行評價(jià)比較，幫助其選擇。這就要求臨床藥師了解廣泛的藥品信息和藥理學(xué)知識(shí)，必要時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)檢索來準(zhǔn)確把握所推薦藥品的通用名和作用機(jī)制，這樣才能給患兒家長一個(gè)合理的建議。對于要求推薦抗生素或一些毒、副作用較大的專科藥物問題，建議家長應(yīng)先帶孩子到醫(yī)院作必要的相關(guān)檢查，以明確致病菌或病因后再作推薦，以免產(chǎn)生抗生素濫用和不必要的醫(yī)療糾紛。如，問：小孩咳嗽3天，用阿莫西林效果好還是阿奇霉素好？回答：不明確咳嗽原因和致病菌，需要先到醫(yī)院檢查，明確病因后才方便選擇。

關(guān)于藥物相互作用的問題也經(jīng)常涉及。醫(yī)師處方中往往開具多種西藥或是中西藥聯(lián)用。幾種藥物能不能混合服用，服用的先后次序等問題都是經(jīng)常遇到的。臨床藥師應(yīng)從藥物的理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)全面考慮，以減少發(fā)生ADR的可能[3]。

上述3個(gè)問題占咨詢總數(shù)的52.95%，由此可以看出，患兒家長關(guān)注的焦點(diǎn)還是集中在藥品的基本信息和用藥安全性上。這就要求臨床藥師平時(shí)除了要復(fù)習(xí)藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)外，還要勤于翻閱藥品說明書。其余一些咨詢問題也值得關(guān)注。詢問藥物作用與副作用、用藥方案隨病情調(diào)整、用藥最佳時(shí)間及療程、藥物使用注意事項(xiàng)、請教說明書、藥品成分與別名等問題，反映出患兒家長由于文化水平的普遍提高，對于孩子的藥物治療不再是簡單地被動(dòng)接受，他們更希望全方位地把握藥物信息，為孩子的安全、合理用藥把關(guān)。這就要求臨床藥師具備豐富的藥學(xué)知識(shí)，與家長形成良好的溝通與互動(dòng)，在醫(yī)師與患兒家長之間起到良好的溝通橋梁作用，促進(jìn)用藥方案的順利實(shí)施。關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)和兒童保健知識(shí)的問題，提示臨床藥師除了掌握藥學(xué)知識(shí)外還應(yīng)具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。

另外，還有幾個(gè)咨詢問題也反映出一定的兒科特色，值得兒科臨床藥師重視：一是食物對藥物的影響，常被提問的如：牡蠣碳酸鈣顆粒能否放入牛奶中沖服；克拉霉素是飯前服還是飯后服等問題。臨床藥師要了解食物對藥物吸收的影響程度，指導(dǎo)患兒合理服藥。二是哺乳期婦女用藥問題，要求臨床藥師明白哪些藥物在乳汁中分布濃度較大，哪些藥物可能影響到嬰兒的生長發(fā)育，指導(dǎo)哺乳期婦女選擇合適的喂奶時(shí)間，必要時(shí)暫停哺乳。三是家長反映患兒服藥后大便顏色改變。某些患兒在服用中成藥后有黑便癥狀，一般服用鐵劑、鉍劑、某些中藥或有吃血制品史的人，有可能產(chǎn)生黑便，但同時(shí)要提醒患兒家長須與消化道出血相區(qū)分[4]。

3.2 有關(guān)ADR問題

在咨詢問題中，也有相當(dāng)一部分是反映用藥后出現(xiàn)ADR，詢問處理辦法的問題。由于電話咨詢存在的局限性，臨床藥師不能親自診察患兒。這就要求臨床藥師在認(rèn)真傾聽家長對患兒癥狀的描述后，能快速、準(zhǔn)確地判斷出到底是發(fā)生了ADR還是自身原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。因此，臨床藥師應(yīng)熟悉各種藥物可能產(chǎn)生的ADR，同時(shí)還要具備一定的臨床診斷知識(shí)。對于一些輕微的ADR，一般建議家長通過減藥或停藥，ADR癥狀可自行消退[5]。但也有一部分嚴(yán)重的ADR需提高警惕，建議患兒及時(shí)到醫(yī)院就疹處理。如，問：癲癇患兒服用卡馬西平1個(gè)月，顏面部出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，伴發(fā)熱，是什么原因？回答：應(yīng)警惕卡馬西平引起的重癥滲出性多形性紅斑[6]，建議立即來我院神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診。

由表2可見，消化系統(tǒng)出現(xiàn)ADR的比例最高，分析有以下原因：一是兒童自身胃腸道功能尚未發(fā)育完善，易產(chǎn)生ADR；二是近年來兒童口服中成藥制劑應(yīng)用增多，而某些中成藥由于其不良?xì)馕逗痛碳ば?，易誘發(fā)消化系統(tǒng)反應(yīng)。本文所統(tǒng)計(jì)的15例中成藥誘發(fā)的ADR中，有13例涉及消化系統(tǒng)損害（86.67%），與文獻(xiàn)報(bào)道[7]基本一致；三是某些患兒長期口服抗生素，易造成腸道菌群失調(diào)，出現(xiàn)腹瀉等。引起皮疹的藥物種類較多，包括抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥等。中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害為口服抗癲癇藥和抗過敏藥后出現(xiàn)。全身性反應(yīng)和泌尿系統(tǒng)損害發(fā)生較少，各有1例。

由表3可見，由抗感染藥所致ADR最多，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]一致?？股氐暮侠砼湮榧罢_使用仍將是臨床藥師的重點(diǎn)研究方向[9]。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)中成藥誘發(fā)的ADR也較多，分析原因：一是兒童對藥物耐受性小，較為敏感；二是某些臨床醫(yī)師輕視了中醫(yī)的辨證施治[10]，易產(chǎn)生不合理用藥。微量元素及維生素、微生態(tài)制劑、酶類藥等兒科常用藥物出現(xiàn)ADR的情況也較多，提示兒科臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對這些類別ADR的掌握。

由表4可見，咨詢問題中涉及ADR的給藥途徑絕大多數(shù)為口服給藥，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]不一致。這并不是說口服給藥安全性差，而是由于統(tǒng)計(jì)對象的單一性造成的假象。分析有以下原因：一是藥物咨詢電話針對的對象大多為在家中口服藥物治療的患兒；二是對于靜脈滴注后產(chǎn)生的ADR，門診或住院醫(yī)師已通過及時(shí)處理，上報(bào)到醫(yī)院的ADR監(jiān)測系統(tǒng)，很少有通過藥物咨詢電話反映給臨床藥師的。這也從側(cè)面反映出藥物咨詢工作開展的深度和廣度還不夠，還沒有得到醫(yī)師和護(hù)士的普遍信任，因此還應(yīng)繼續(xù)努力，把更多的臨床問題納入到咨詢工作中來。

3.3 體會(huì)

3.3.1 加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)。由以上分析可見，兒科臨床藥師要做好藥物咨詢工作，熟練掌握兒童常用藥物的基本信息仍是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。這些基本信息包括藥物的名稱、用法用量、作用機(jī)制、ADR等。這就要求兒科臨床藥師要勤于翻閱藥品說明書和本院的藥品處方集。這項(xiàng)工作看似簡單，實(shí)際上是一個(gè)長期堅(jiān)持、反復(fù)記憶的過程。只有在熟練掌握藥品信息的前提下，才能為患兒家長或臨床醫(yī)師提供好的建議。其次，兒科臨床藥師還應(yīng)關(guān)注兒童用藥特點(diǎn)，掌握特殊人群藥動(dòng)學(xué)、哺乳期婦女用藥等相關(guān)知識(shí)。另外，還要自學(xué)一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解兒科常見疾病的診斷和治療方法。只有在工作之余不斷加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，臨床藥師的理論水平才會(huì)有本質(zhì)的提升，才能更好地為兒科臨床服務(wù)。

3.3.2 注意溝通技巧。在電話咨詢過程中，準(zhǔn)確地把握患兒家長的心理特征，與其良好地交流溝通也是十分重要的工作內(nèi)容。在藥物治療過程中，家長自然希望治療效果的最大化，副作用的最小化。某些家長有時(shí)候會(huì)因?qū)Ω弊饔玫倪^分緊張而影響到藥物治療方案的順利實(shí)施，延誤患兒病情。兒科臨床藥師要準(zhǔn)確把握患兒的疾病情況，對于家長不必要的疑慮應(yīng)積極開導(dǎo)，加強(qiáng)其治療信心。同時(shí)，通過與家長交流，藥師還要敏銳地發(fā)現(xiàn)藥物治療中的不安全因素，幫助其排除。與患兒家長的電話交流態(tài)度要和藹，語言要通俗易懂，才能消除其緊張感，同時(shí)又要保持科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S，準(zhǔn)確指導(dǎo)患兒用藥，這樣才能確?；純核幬镏委煹囊缽男院桶踩詢煞矫娑嫉玫铰鋵?shí)。

3.3.3 認(rèn)真記錄，勤于總結(jié)。每個(gè)咨詢電話都應(yīng)認(rèn)真做好記錄，一方面有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；另一方面，也可作為臨床藥師回顧學(xué)習(xí)的資料。對于一些咨詢工作中遇到的疑難問題，臨床藥師間應(yīng)加強(qiáng)交流和討論，以集體的智慧來解決問題，同時(shí)也是個(gè)共同學(xué)習(xí)進(jìn)步的過程。我院在每月舉行的臨床藥師專題學(xué)習(xí)匯報(bào)會(huì)上，大家都會(huì)對當(dāng)月的藥物咨詢電話中遇到的有臨床意義的疑難問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，收到了不錯(cuò)的效果。

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