朱立勤，徐彥貴，馮艷霜，陳 凡，王 屏，高仲陽(yáng)（天津市第一中心醫(yī)院，天津市 300192）

近年來(lái)，抗菌藥物的安全應(yīng)用備受關(guān)注，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是21世紀(jì)最大的健康問(wèn)題之一。鑒于國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)并取得較好效果[1～4]，本文選取我院門診患者為對(duì)象，對(duì)其聯(lián)合用藥情況進(jìn)行調(diào)查，旨在提高抗菌藥物注射劑應(yīng)用的安全性，為減少藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以我院2007年門診患者中應(yīng)用抗菌藥物注射劑的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組各500例。其中，干預(yù)組男女比例為1.48∶1，平均年齡為（42.72±19.21）歲；對(duì)照組男女比例為1∶1.02，平均年齡為（42.97±19.07）歲。2組患者資料無(wú)顯著性差異，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：在研究期間經(jīng)我院門診治療、應(yīng)用抗菌藥物注射劑，且同時(shí)聯(lián)用其它藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在研究期間，在門診取藥而未在門診輸液中心治療者、因特殊原因中斷治療者或觀察指標(biāo)未記錄完全者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法。采用前瞻性對(duì)照試驗(yàn)方法進(jìn)行。對(duì)照組不采取任何干預(yù)措施；干預(yù)組針對(duì)聯(lián)合用藥因素采取一系列干預(yù)措施。評(píng)價(jià)2組聯(lián)合用藥的合理性，觀察并記錄ADR的發(fā)生情況，計(jì)算ADR發(fā)生率。對(duì)2組聯(lián)合用藥的合理性和ADR發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出針對(duì)聯(lián)合用藥因素進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后對(duì)聯(lián)合用藥的合理性和ADR發(fā)生率的影響。

1.2.2 聯(lián)合用藥合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)前、后聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)根據(jù)《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第16版）和藥品說(shuō)明書執(zhí)行。

1.2.3 干預(yù)措施。（1）培訓(xùn)教育：醫(yī)院“醫(yī)政”部門聯(lián)合藥劑科對(duì)醫(yī)師進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物注射劑和針對(duì)聯(lián)合用藥因素進(jìn)行宣傳教育與培訓(xùn)。（2）資料整理：將目前臨床常用的抗菌藥物注射劑合理應(yīng)用資料進(jìn)行整理，編寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，印刷成冊(cè)，發(fā)放到醫(yī)院各個(gè)科室，以供參考。（3）行政監(jiān)督：定期對(duì)醫(yī)師的診斷、處方及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行檢查，及時(shí)查找問(wèn)題，每月由臨床藥學(xué)室對(duì)該月醫(yī)院的處方進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，找出不合理處方，并對(duì)臨床進(jìn)行反饋。

1.2.4 觀察指標(biāo)。2組藥物應(yīng)用過(guò)程中聯(lián)合用藥是否合理、有無(wú)ADR發(fā)生等。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 干預(yù)后給藥間隔合理性變化

2組聯(lián)合用藥合理情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 2組聯(lián)合用藥合理情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 The rationality of drug combination between 2 groups

由表1可見(jiàn)，干預(yù)組及對(duì)照組聯(lián)合用藥合理性有明顯差異（χ2＝14.20，P＜0.01），干預(yù)組聯(lián)合用藥合理性高于對(duì)照組，干預(yù)明顯改善了聯(lián)合用藥的合理性。

2.2 ADR發(fā)生率及表現(xiàn)

2組ADR發(fā)生率及表現(xiàn)見(jiàn)表2。

表2 2組ADR發(fā)生率及表現(xiàn)Tab 2 The incidence and its manifestation of ADR between 2 groups

由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，干預(yù)組ADR發(fā)生率雖無(wú)顯著性差異（χ2＝3.80，P＞0.05），但ADR發(fā)生率下降了50%，具體表現(xiàn)也有所差別，表明干預(yù)降低了ADR的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

3 討論

安全用藥是藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)基本點(diǎn)。在藥師未進(jìn)入臨床之前，醫(yī)師往往僅重視藥物療效的程度，卻疏于關(guān)注用藥的安全性。聯(lián)合用藥也是影響安全性的因素之一[5]。本研究中，藥師通過(guò)對(duì)門診應(yīng)用抗菌藥物注射劑的患者進(jìn)行針對(duì)聯(lián)合用藥因素的干預(yù)，降低了ADR發(fā)生率，提高了臨床用藥的安全性。

聯(lián)合用藥是指在疾病的治療過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用2種或2種以上藥物。在臨床實(shí)際中，注射劑聯(lián)用現(xiàn)象較普遍，聯(lián)用藥物越多，產(chǎn)生ADR的幾率越大。無(wú)指征多藥并用，會(huì)攪亂機(jī)體的防御功能，引起藥物與藥物、藥物與機(jī)體之間的相互作用[6]。藥物聯(lián)用雖然可使藥效增加，但也增加了ADR的發(fā)生率[7]。2種抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)明確其作用機(jī)制，一般采用2種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)用，聯(lián)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。第3代頭孢菌素類與氨基糖苷類藥物具有協(xié)同作用，但在同一容器內(nèi)混合兩者可互相滅活，應(yīng)于不同部位給藥；與注射用亞胺培南/西司他丁鈉具有拮抗作用，不能聯(lián)用[8]。β-內(nèi)酰胺類藥在堿性溶液中易分解，嚴(yán)禁與堿性藥物如茶堿、碳酸氫鈉等配伍；頭孢哌酮與抗凝血藥、抗血栓藥同時(shí)應(yīng)用，出血的危險(xiǎn)性加大，不應(yīng)聯(lián)用。

本研究針對(duì)目前聯(lián)合用藥的狀況，對(duì)醫(yī)師采取了一系列干預(yù)措施，主要從針對(duì)性資料的提供、面對(duì)面培訓(xùn)和監(jiān)督檢查等方面入手，使醫(yī)師理解藥物相互作用的重要性、聯(lián)合用藥與藥物相互作用的關(guān)系、聯(lián)合用藥的目的和結(jié)果，熟悉常用藥物與其它藥物間的相互作用情況，盡量做到減少聯(lián)合用藥，避免不合理的聯(lián)用。從本研究結(jié)果來(lái)看，針對(duì)聯(lián)合用藥因素對(duì)臨床實(shí)行干預(yù)后，對(duì)照組與干預(yù)組用藥合理性比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合用藥是造成ADR的一個(gè)重要原因。藥師實(shí)施了一系列干預(yù)措施，對(duì)照組ADR發(fā)生率（3.6%）為干預(yù)組（1.8%）的2倍。雖然2組ADR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但依然表明經(jīng)過(guò)聯(lián)合用藥干預(yù)，抗菌藥物注射劑ADR發(fā)生率有所下降，表明對(duì)臨床聯(lián)合用藥問(wèn)題實(shí)施的干預(yù)有效。提示臨床醫(yī)師和臨床藥師在門診患者使用抗菌藥物注射劑時(shí)，應(yīng)特別重視聯(lián)用問(wèn)題，注意確認(rèn)聯(lián)合用藥的必要性和合理性，以此提高抗菌藥物注射劑在門診患者使用中的安全性。

[1]張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)[J].中國(guó)藥房，2004，15（2）：708．

[2]曾 穎，佃少娜，楊 敏.對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)水平的調(diào)查與分析[J].中國(guó)藥房，2006，17（24）：1 915.

[3]孟德勝.我院實(shí)施不合理用藥干預(yù)工程的探索[J].中國(guó)藥房，2006，17（16）：1 216.

[4]曾 穎，羅宇芬，廖廣仁.我院門診抗感染藥物使用調(diào)查及其干預(yù)措施[J].中國(guó)藥業(yè)，2005，14（7）：64.

[5]戴 暉，陳曉忠.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題與對(duì)策[J].抗感染藥學(xué)，2007，4（1）：23.

[6]劉初陽(yáng)，林楚華，汪珍秀.藥物作用與給藥時(shí)間關(guān)系探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2007，20（2）：296.

[7]陳新謙，金有豫，湯 光主編．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：38.

[8]曲 虹，周學(xué)東.常用抗菌藥品靜脈給藥配制劑使用時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題[J].中國(guó)藥師，2005，8（4）：342.