齊曉漣，張彥麗，劉芳，韓健，王育琴（.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京市00053；.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科，北京市 00053；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院藥學部，北京市 00078）

審查處方和口服藥療單，確?；颊甙踩?、有效用藥是醫(yī)院藥學的一項重要工作。藥師深入臨床，學習臨床知識，參與查房，將藥學工作延伸到患者的床邊，在保證患者合理及個體化用藥方面做了大量探索性的工作[1]。但是，臨床藥師首先是藥師，其在工作中是否需要履行審核處方的義務？其審查口服藥療單應采用什么模式？這些都是需要探討的問題。筆者于2006年7月～2007年7月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（簡稱“我院”）神經科參與查房和參加相應科室藥品調配、審方中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，旨在闡述臨床藥師在審方中的作用，為探索適合臨床藥師發(fā)展的工作模式提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性調查方法，對我院2006年7月～2007年7月神經科臨床藥師參與調配的神經內科一病區(qū)和神經內科ICU病房的口服藥療單進行審查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系并修改，記錄不合理用藥原因和結果，對收集的資料進行分析。

2 結果

2.1 一般情況

2006年7月～2007年7月，我院神經科臨床藥師參與神經內科一病區(qū)和神經內科ICU病房889例患者口服藥療單的審核與調配。其中，神經內科一病區(qū)587例，神經內科ICU病房302例。發(fā)現(xiàn)不合理用藥79例（神經內科一病區(qū)52例，神經內科ICU病房27例），占所調配人數(shù)的8.9%；臨床藥師干預臨床不合理用藥的成功率達96.27%（76例）。

2.2 不合理用藥種類

在79例不合理口服藥療單所涉及的藥品中，神經科用藥27例（腦血管病用藥11例、抗癲癇藥9例、促智藥3例、抗抑郁藥2例），其他科室用藥52例（心血管用藥19例，補鈣劑11例，消化科用藥6例，補鉀藥4例，抗感染藥3例，抗組胺藥3例，抗糖尿病藥、治療前列腺用藥、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、維生素和補鐵劑各1例）。具體情況統(tǒng)計見表1。

2.3 不合理用藥內容

79例不合理口服藥療單所涉及的不合理用藥內容，主要有服藥次數(shù)不正確、服藥時間不正確、重復用藥、超劑量用藥等。其具體內容統(tǒng)計見表2。

2.4 口服藥療單不合理用藥情況

臨床藥師審查口服藥療單，比病房、藥房藥師審查口服藥療單更加嚴格。對于那些必須了解患者疾病特點和身體狀況才能確定的不合理用藥現(xiàn)象，只有特別了解患者情況的臨床藥師才能發(fā)現(xiàn)。如，病房、藥房藥師不了解患者的意識狀態(tài)，對昏迷患者使用不能研磨的緩釋制劑的不合理口服藥療單無法給予糾正；而臨床藥師了解患者的意識狀態(tài)，及時糾正了鼻飼患者不能使用緩釋制劑11例。又如，大劑量青霉素易引起青霉素腦病，甚至抽搐。許多癲癇患者存在腦部病灶或血腦屏障不全，有可能使青霉素進入腦內的濃度高于一般患者，易引起發(fā)作，為此癲癇患者應慎用。由于臨床藥師比病房、藥房藥師更了解患者的疾病狀況，糾正了2例癲癇患者使用青霉素類抗生素的不合理用藥現(xiàn)象。本次調查中，臨床藥師了解患者疾病特點和身體狀況實施不合理用藥的審查共15例，占干預總數(shù)的19.0%。

表1 不合理口服藥療單所涉及藥品統(tǒng)計Tab 1 Drugs involved in irrational prescriptions for oral drug

表2 不合理口服藥療單內容統(tǒng)計Tab 2 The content of unreasonable prescriptions for oral drug

3 討論

審查藥療單是醫(yī)院藥師確?；颊吆侠碛盟幍囊豁椫匾ぷ?，是減少醫(yī)療失誤的重要措施。多年來，盡管廣大藥師在工作中認真把關，糾正處方中存在的問題，但干預力度并不大，水平也不高。如1997～2000年我院藥師審查藥療單中不合理用藥僅占0.97%[1]，濟南軍區(qū)總院報道的不合理用藥處方中書寫不規(guī)范處方占問題處方的61%[2]。臨床藥師在深入臨床，了解患者病情的同時，對口服藥療單進行把關，在干預問題的數(shù)量和質量上都發(fā)生了明顯變化。本次調查臨床藥師對所轄科室口服用藥出現(xiàn)的（占同期調配人數(shù)的8.9%）不合理用藥問題進行干預，從合理用藥角度說明了藥師審查藥療單的重要性。臨床藥師參與審方，可避免近9%的醫(yī)療失誤的發(fā)生，是保證臨床合理用藥和提高醫(yī)療質量的重要手段。這項工作是臨床藥師保證臨床安全用藥的一項重要工作，應受到重視。

本次調查所干預的藥物中，有34.2%為?？朴盟?，其他科室用藥占65.8%。這說明醫(yī)師對本?？朴盟幷J識較清楚，出現(xiàn)的差錯率偏低。為此，藥師在審查藥療單時應特別注意跨科用藥的情況，加強對普通病房醫(yī)師的合理用藥宣傳，以提高其合理用藥水平。

本次審查的藥療單中，用法不正確的有49例，選藥不正確的有14例，重復用藥的有5例，劑量差錯的有4例，劑型問題的有3例。藥師審查口服藥療單的目的是保證合理用藥，因此應從合理用藥的7個方面進行審查，主要包括正確的藥品，合適的適應證，適宜的療效和價格，適當?shù)膭┝?、用法和療程，適應的用藥對象，無ADR，準確的藥品信息和良好的依從性[3]。它提示我們，在審查藥療單時應將注意力集中在患者病情與合理用藥7個方面。

另外，不同科室不合理用藥問題有所差異，如在神經內科ICU病房的審方重點，應放在鼻飼患者服用緩釋制劑的問題上，這項工作有賴藥師對患者病情和藥學知識的深入了解；而在普通病房的審方重點，應放在服用次數(shù)和服用時間方面，藥師將藥物與食物的相互作用運用到藥品的調配中，告訴患者正確的服藥時間，必要時可以為醫(yī)師普及有關藥動學方面的知識，這些是藥師為臨床提供特色性服務的具體體現(xiàn)，是臨床藥師包括所有醫(yī)院藥師需特別關注的內容。

參與臨床個體化用藥是臨床藥師的職責。審查不合理用口服藥療單，保證臨床合理用藥是臨床藥師義不容辭的責任。如，某高血壓患者住院前長期服用硝苯地平緩釋片，由于病情加重處于昏迷狀態(tài)，長期應用的口服藥必須改為鼻飼給藥。為此，必須將所服藥品全部研碎，這種服用方法不適合硝苯地平緩釋片，于是臨床藥師提出可根據病情選用尼卡地平緩釋膠囊或半衰期長的氨氯地平進行替代。又如，某15歲的患者確診為進行性肌陣攣癲癇，需實施肌肉活檢，為預防感染，醫(yī)囑給予口服阿莫西林0.5 g，tid。臨床藥師根據“癲癇患者應慎用大劑量的青霉素”這一原則，提出“換用頭孢克洛0.25 g，tid”的建議并被臨床醫(yī)師采納。臨床藥師對患者病情及身體狀況的把握，使其在審查口服藥療單時具有病房、藥房藥師不可比擬的優(yōu)勢。所有藥師在審方時，應有意識地結合患者的病情及身體狀況，才能更好地保證患者的個體化用藥，真正體現(xiàn)藥師審方的價值。

在發(fā)現(xiàn)不合理用藥后，提出補救措施，防止不合理用藥再次發(fā)生更為重要。如，鼻飼患者服用琥珀酸亞鐵或尼莫地平，由于藥物研碎見光不穩(wěn)定，臨床藥師為此給護士作了培訓，要求日后在使用這些藥物時，為保證藥物療效，必須在研碎1 h內服用。臨床藥師參與審方的藥學服務，正在被包括美國在內的各國臨床藥師認可，成為各國臨床藥師追求的理想工作模式[4]。如果臨床藥師參與查房的同時，放棄對藥療單的審查，在某種意義上會對患者的藥學監(jiān)護產生一定的偏差，而對于正在成長中的臨床藥師來說，也失去了一次熟悉藥品知識的機會。

審查藥療單是保證合理用藥鏈條中一個不可缺少的環(huán)節(jié)。審查藥療單是醫(yī)院藥師保證臨床合理用藥的職責之一。臨床藥師是醫(yī)院藥師工作的延續(xù)，審查藥療單責無旁貸。臨床藥師首先是藥師，必須隨時掌握藥學知識及其動態(tài)變化。只有這樣，才能為臨床提供適合臨床需要的藥學方案。因此，臨床藥師審查藥療單，一方面是對自身藥學知識的復習與補充，另一方面也是保證患者合理用藥的重要組成部分。

[1]徐燕俠，齊曉漣，陳蓮珍，等.審查口服藥療單參與臨床合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2002，22（5）：310.

[2]朗 杰，殷玉娟，王文蘭.重視處方審查參與合理用藥[J].中國藥事，2004，18（10）：626.

[3]屈 建.醫(yī)院藥學中的合理用藥[J].藥學服務與研究，2004，4（1）：5.

[4]Walsh KE，Kaushal R，Chessare JB.How to avoid paediatric medication errors：a user’s guide to the literature[J].Archives of Disease in Childhood，2005，90（7）：698.