李曉平,李學(xué)文

1 資 料

病人,男,32歲,發(fā)作性心悸3年,每次發(fā)作持續(xù)時間10 min至2 h不等,心悸發(fā)作特點呈突發(fā)突止,發(fā)作時可經(jīng)靜脈注射普羅帕酮終止,曾做心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速(PSV T),因近期心悸發(fā)作次數(shù)增加、發(fā)作時間較前延長入住我院治療。入院查體:一般狀況良好,脊柱生理彎曲消失呈左側(cè)側(cè)彎,左下肢髖關(guān)節(jié)呈 90°屈曲,雙膝關(guān)節(jié)呈 60°～90°屈曲。輔助檢查:常規(guī)及生化正常。胸X片:脊柱“S”狀彎曲畸形,胸廓畸形、肺多部位重疊、心臟位置改變。

2 心電生理檢查及射頻消融術(shù)

2.1 心電生理檢查 常規(guī)送入心室電極、希氏束電極、冠狀竇電極(冠狀竇電極經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑送入,因右頸內(nèi)靜脈穿刺失敗),心室刺激顯示,冠狀竇電極呈偏心走勢,以CS5-6 A波領(lǐng)先,V-A之間無等電位線融合。給予Burst 260 ms刺激誘發(fā)心動過速發(fā)作,冠狀竇電極仍呈偏心走勢,仍以CS5-6 A波領(lǐng)先,V-A之間無等電位線融合。詳見圖1～圖5。

2.2 射頻消融術(shù) 將消融電極逆主動脈系統(tǒng)送至二尖瓣環(huán)心房側(cè)標(biāo)測到理想靶點,在心室刺激下15 W放電10 s內(nèi)V-A分離,將射頻能量升至30 W,累計放電140 s,給予心室刺激顯示室房分離,消融成功。

3 討 論

PSVT是一種臨床常見的心律失常,多數(shù)由房室結(jié)雙徑路及旁路引起。射頻消融術(shù)為其根治的最佳治療方法,對于伴有胸廓、脊柱畸形,大血管走形扭曲及心臟位置改變的病人在射頻消融導(dǎo)管送入及手術(shù)過程方面都增加了一定得難度。本例病人脊柱嚴(yán)重畸形呈“S”狀伴胸廓畸形及肺多部位重疊,因此心臟四腔、瓣環(huán)及大血管在X線上的投影必然會發(fā)生嚴(yán)重的改變,這種病例的消融未見相關(guān)文獻報道,這也是本次消融術(shù)的難點。本例病人在右頸內(nèi)靜脈穿刺過程遇到一定困難,所以穿刺失敗,改穿了左鎖骨下靜脈并送入冠狀竇電極,在心室電極的送入過程也遇到一定困難。本次手術(shù)體會到:對于整個脊柱扭曲的病人,因其心臟和大血管解剖位置的改變,因此在電極送入過程中不僅要求熟練掌握心臟三維解剖構(gòu)型,而且要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的方法謹(jǐn)慎操作,手術(shù)過程中要有足夠的警惕,否則很易帶來潛在的心臟及大血管穿孔的風(fēng)險。在靶點的標(biāo)測和消融過程中,因病人心臟位置的改變也同樣存在不同程度的困難,要求術(shù)者不僅具有扎實的電生理學(xué)基礎(chǔ)知識,而且還必需具有熟練的導(dǎo)管操作技術(shù)和經(jīng)驗。