陳 璇 秦玉成 史亞祥 江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院（212000）

解郁止瀉方治療難治性腹瀉型腸易激綜合征30例

陳 璇 秦玉成 史亞祥 江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院（212000）

目的 探討心理因素在難治性腹瀉型腸易激綜合征（IBS）患者中的作用，及中醫(yī)藥治療本病的療效。方法 60例難治性腹瀉型IBS患者與30例健康志愿者行漢密爾頓抑郁量表( HAMD)、漢密爾頓焦慮量表( HAMA)評(píng)分，并對(duì)IBS患者的腹部癥狀進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)60例IBS患者被隨機(jī)分為兩組，治療組采用自擬解郁止瀉方進(jìn)行治療，對(duì)照組口服匹維溴銨及多慮平片，療程均為12周。治療開(kāi)始時(shí)和治療1周時(shí)各隨訪1次，以后每2周隨訪1次直至療程結(jié)束后 1周，同時(shí)療程結(jié)束后6個(gè)月隨訪一次，記錄患者的癥狀、情緒變化和可能的藥物副反應(yīng)。結(jié)果 IBS患者 HAMA、HAMD的總分顯著高于健康對(duì)照組(P＜0.01)；治療12周后，治療組腹瀉、腹部不適等主要軀體癥狀近期及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，同時(shí)精神癥狀療效亦優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。 結(jié)論 心理因素在難治性腹瀉型IBS的發(fā)病中起重要作用。中醫(yī)藥治療后能顯著改善此類患者的軀體和精神兩方面癥狀，且療效穩(wěn)定、安全。

腸易激綜合征；精神障礙；中醫(yī)藥療法

腸易激綜合征( IBS) 是常見(jiàn)的胃腸道心身疾病之一，患病率為 1 0% ～20 %，占消化科門(mén)診就診患者的20%～50%[1]。有研究表明，許多 IBS患者存在心理方面的異常，認(rèn)識(shí)到本病與精神心理因素關(guān)系密切，且已被心身醫(yī)學(xué)家描述為7種經(jīng)典的心身疾病之一[2]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病的認(rèn)識(shí)更為久遠(yuǎn)，治療經(jīng)驗(yàn)更為豐富。故本研究旨在探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)腹瀉型難治性IBS的治療作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 健康對(duì)照組為我院的2007年 7月至2008年 6月來(lái)我院接受常規(guī)體檢的隨機(jī)抽樣的30名健康成人，其中男20名，女10名 ，年齡 18～65歲。

60例IBS患者為我院 2007年 7月至2010年4月消化內(nèi)科的門(mén)診或住院患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS腹瀉型RomeIII診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)辨證符合肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～65歲；③經(jīng)常規(guī)治療（匹維溴銨＋飲食調(diào)整＋生活習(xí)慣調(diào)整，以及解痙、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療12周）仍無(wú)效或起效甚微；④自愿加入本研究，能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、隨訪和接受問(wèn)卷調(diào)查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化系統(tǒng)器質(zhì)性感染性疾病或胃腸道手術(shù)史者；②有心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肝腎功能損害和婦科器質(zhì)性疾病者；③孕婦和哺乳期婦女；④因其他疾病不能停用影響胃腸運(yùn)動(dòng)和功能的藥物者；⑤不配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 治療組予自擬解郁止瀉方（炒柴胡、青皮、郁金、白芍、木香、白術(shù)、茯苓、山藥、炒薏苡仁、防風(fēng)、炙甘草），每日1劑，分2次沖服；對(duì)照組予常規(guī)治療，匹維溴銨（商品名：得舒特，法國(guó)蘇威制藥）50mg，3/d＋多慮平，25mg，3/d。療程均為12周。

1.2.2 觀察方法 治療前1周內(nèi)和療程結(jié)束后1周分別進(jìn)行HAMA、HAMD量表評(píng)分以及血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查，治療開(kāi)始時(shí)和治療1周時(shí)各隨訪1次，以后每2周隨訪1次直至療程結(jié)束后 1周，同時(shí)對(duì)主要軀體癥狀（腹痛、腹部不適、腹瀉）行分級(jí)。0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：癥狀輕微或頻度較低，不影響日常工作和生活；2級(jí)：有較明顯的癥狀，部分影響日常工作和生活；3級(jí)：癥狀明顯，影響日常工作和生活。同時(shí)療程結(jié)束后6個(gè)月隨訪一次，記錄患者的癥狀、情緒變化和可能的藥物副反應(yīng)。

1.2.3 療效評(píng)估 療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈指癥狀完全消失；顯效指癥狀改善2級(jí)或2級(jí)以上；有效指癥狀改善1級(jí)或1級(jí)以上；無(wú)效指癥狀無(wú)改善或加重。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究入選病例60例，隨機(jī)分為兩組，治療組、對(duì)照組各30例。治療組男19例，女11例，平均年齡43.3歲，平均病程3.23年；對(duì)照組男18例，女12例，平均年齡47.1歲，平均病程3.30年。兩組病例在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 健康對(duì)照組與IBS患者的精神癥狀評(píng)分比較 30

例健康對(duì)照組平均HAMA評(píng)分為：（2.00±1.509），HAMD評(píng)分為（1.33±1.398）；60例IBS患者HAMA評(píng)分為（17.85±5.399），HAMD評(píng)分為（20.72±5.903）。兩組經(jīng)比較P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 治療組與對(duì)照組主要軀體癥狀近期及遠(yuǎn)期療效比較 兩組患者治療后腹痛、腹部不適及腹瀉癥狀均不同程度好轉(zhuǎn)，同時(shí)治療組腹瀉及腹部不適的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組腹痛癥狀的療效相當(dāng)（P＞0.05）。另隨訪6月，治療組各主要癥狀復(fù)發(fā)率均小于對(duì)照組，P＜0.05，故治療組療效更穩(wěn)定。如下表1。

表1 軀體癥狀療效比較 [n（%）]

2.4 治療組與對(duì)照組精神癥狀近期及遠(yuǎn)期療效比較兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分及隨訪6個(gè)月后評(píng)分見(jiàn)下表2從表中可以看出治療組精神癥狀的近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者精神癥狀的近期及遠(yuǎn)期療效

表2 兩組患者精神癥狀的近期及遠(yuǎn)期療效

注：△表示治療前兩組比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；☆表示各組治療后與治療前比較P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；★表示治療后兩組間比較P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；◆表示各組隨訪6個(gè)月與治療后比較P＜0.01；◇表示各組隨訪6個(gè)月與治療后比較P＞0.05

分組 精神癥狀 治療前 治療后 隨訪6個(gè)月治療組 HAMA 17.53±5.970△ 4.6±2.581☆★ 2.6±2.343☆★◆HAMD 21.13±5.519△ 4.87±3.159☆★ 4.67±3.078☆★◇對(duì)照組 HAMA 18.17±4.843 9.8±5.821☆ 8.43±5.015☆◇HAMD 20.30±6.331 9.53±4.345☆ 10.23±4.174☆◇

2.5 不良反應(yīng) 60例完成治療的IBS患者，治療前后的血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查均未見(jiàn)明顯異常改變。療程中治療組30例患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)頭暈，1例有口干等不良反應(yīng)，但均較輕微，予對(duì)癥處理后癥狀消失，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

IBS是最常見(jiàn)的一種胃腸道功能紊亂性疾病，以腹部不適或腹痛伴排便異常為特征，但無(wú)任何器質(zhì)性或異常的生化指標(biāo)。根據(jù)臨床癥狀主要分為IBS便秘型(IBS-C )、IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M )、IBS不確定型(IBS-U)等4個(gè)亞型，其中腹瀉型最常見(jiàn)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS的發(fā)病主要與精神心理因素、神經(jīng)內(nèi)分泌、感染、飲食、藥物、環(huán)境等多種因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但隨著“生物醫(yī)學(xué)模式”向“社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，近年來(lái)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制作了進(jìn)一步地探討，改變了多年來(lái)把IBS一直當(dāng)成單純腸動(dòng)力紊亂的看法，認(rèn)識(shí)到本病與精神心理因素關(guān)系密切。且有研究顯示，心理社會(huì)因素與 IBS，尤其是腹瀉型和( 或 ) 腹瀉便秘交替型IBS的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[6，7]。李崇勇等[8]對(duì)67例IBS患者進(jìn)行了艾森克人格問(wèn)卷調(diào)查及綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IBS患者焦慮或抑郁明顯高于正常人群。田國(guó)強(qiáng)等[9]對(duì)腸易激綜合癥患者的心理健康狀況及應(yīng)付方式調(diào)查因素分析結(jié)果表明，與IBS明顯相關(guān)的因素是性別(女性)、收入(中等收入)、一年內(nèi)是否有精神應(yīng)激事件、自感精神緊張等，IBS患者的心理健康狀況已經(jīng)達(dá)到了十分嚴(yán)重的程度，其發(fā)生發(fā)展與社會(huì)心理因素、應(yīng)付方式和個(gè)性密切相關(guān)。提示IBS的治療要兼顧病人的生物和心理社會(huì)兩個(gè)方面，加強(qiáng)心理治療和精神藥物治療，提高包括IBS在內(nèi)的心身疾病的治療效果。因此在常規(guī)的單純解痙劑、促胃腸動(dòng)力藥等不能取得良好效果時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行心理治療和精神藥物治療。如靖大道[10]等對(duì)36例經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效的難治性腹瀉型IBS患者同時(shí)予選擇性5－HT重?cái)z取抑制劑抗抑郁治療，結(jié)果顯示患者軀體和精神兩方面的癥狀得到顯著改善。傅衛(wèi)紅等[11]也對(duì)48例難治性老年IBS伴有抑郁狀態(tài)的患者經(jīng)4w抗抑郁治療，消化道癥狀總有效率為81.3%。但長(zhǎng)期的西藥抗抑郁治療不可避免會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用及耐藥性，且費(fèi)用昂貴，許多患者被迫停止治療[12]。而中醫(yī)藥在這些方面有優(yōu)勢(shì)，因此，國(guó)內(nèi)外在抗抑郁藥研制與開(kāi)發(fā)方面越來(lái)越重視從傳統(tǒng)中藥中尋找。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病的認(rèn)識(shí)更為久遠(yuǎn)，治療經(jīng)驗(yàn)更為豐富。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“愁憂者，氣閉塞而不行”的論述，并提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁瀉之，水郁折之”的治法。此后以整體觀念為特點(diǎn)的中醫(yī)學(xué)，一直非常重視“天人合一”、“心身合一”的原則，如朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和、萬(wàn)病不生、有怫郁、諸病生焉”，因此很早就認(rèn)識(shí)到情志因素在各種疾病的發(fā)生中的重要作用，IBS也不例外。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)IBS一名記載，但根據(jù)其癥狀可歸屬于“腹痛”、“泄瀉”、“郁癥” 等范疇。其癥狀的出現(xiàn)和加重往往與精神因素和遭遇應(yīng)急狀態(tài)有關(guān)。正如《素問(wèn)?舉痛論》謂：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”?！毒霸廊珪?shū)?泄瀉》謂：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，而但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！薄夺t(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！薄案尾”胤竿?，是侮之所勝也，克脾則腹脹，便溏或不爽?！币虼吮静“l(fā)病主要由于情志失調(diào)，致肝郁氣滯，肝脾不調(diào)，引起腸道氣機(jī)不利，傳導(dǎo)失司所致，病位在腸道，但與肝、脾、腎功能失調(diào)關(guān)系密切，尤其與肝脾的關(guān)系。故治療上當(dāng)遵從疏肝健脾法，我們結(jié)合臨床觀察，自擬解郁止瀉方治療本病，方中柴胡、白芍、郁金、青皮、木香疏肝理氣解郁，調(diào)暢氣機(jī)，緩急止痛；白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁健脾勝濕止瀉；防風(fēng)歸肝入脾、散肝疏脾以助以上諸藥之功。諸藥合用既能改善患者的軀體癥狀，又能對(duì)精神癥狀起到很好的治療作用，從而達(dá)到事半功倍的治療效果。

本研究顯示，IBS患者 HAMA、HAMD的總分顯著高于健康對(duì)照組(P＜0.01)，說(shuō)明難治性腹瀉型IBS患者普遍存在抑郁、焦慮等情緒障礙。治療12周后，中醫(yī)藥治療組患者腹部不適、腹瀉等主要軀體癥狀近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，同時(shí)各量表評(píng)分均顯著低于治療前(P＜0.01)，因此中醫(yī)藥治療后能顯著改善此類患者的軀體和精神兩方面癥狀，且療效穩(wěn)定、安全，值得在臨床推廣應(yīng)用。但其具體作用機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究和探討。○Z

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Study on Jieyu Zhixie Decoction in Treatment of Refractory Diarrhea-predo Minant Irritable Bowel Syndrome

Zhang Shiyun Chinese medicine hospital of Pengshui Country,Chongqing City（212000）

Irritable Bowel Syndrom；Mood Disorders；Traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.141

1672-2779（2010）-24-0167-03

Objective: To investigate the role of psychological factors in the occurrence of refractory IBS and the effects of TC M on IBS. Methods The psychological status of 60 diarrhea-predominant IBS patients that were resistant to routine treatment 30 healthy adults,were analyzed by using Hamilton depression scale(HAMD) and Hamilton anxiety scale(HAMA).The major symptoms such as abdominal pain or discomfort and diarrhea of these IBS patients were also graded. 60 diarrhea-predominant IBS patients were randomly divided into two groups.Patients in the treatment group(n=30)were given Jie Yu Zhi Xie Decoction,while those in the control group(n=30) were prescrilbed oral pinaverium and doxepin with a twelve –weak treatment period. The score of the scales mentioned above and the major symptos were evaluated again one week after the course of treatment and 6 months later. Results The total scand factorial score of HAMD and HAMA in IBS patients are significantly higher than those of the healthy controls(P＜0.01).After 12 weeks,the grading of major symptoms are reduced obviously and the score of these scales significantly improved . At the same time,the treatment group was superior to the control group（P＜0.05and P＜0.01）. Conclusions Psychological factors play an important role in the patients of IBS. Jie Yu Zhi Xie Decoction are effective in the treatment of IBS in improving both somatic and psychological symptoms.

2010-09-28）