薛 勤 Xue，Qin

鄒大中1 Zou，Dazhong

張熾敏2 Zhang，Zhimin

許玉芳1 Xu，Yufang

劉 麗1 Liu，Li

潘東英1 Pan，Dongying

1.214400 江蘇江陰

東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院超聲科

2.210009 江蘇南京

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler sonography，TVS）應(yīng)用高頻探頭對(duì)異位妊娠包塊的檢出率高［1，2］，已成為臨床對(duì)異位妊娠早期診斷的重要輔助手段。本研究回顧性分析252例經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)異位妊娠患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的聲像圖表現(xiàn)，旨在探討異位妊娠具體部位的聲像圖特征，從而提高超聲對(duì)異位妊娠的定位診斷率。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院2007-07～2009-05經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)異位妊娠252例，患者年齡20～43歲，平均31.02±5.81歲；診斷依據(jù)為尿妊娠試驗(yàn)或血β-HCG檢測(cè)符合妊娠，而超聲提示宮腔內(nèi)未見孕囊，均在子宮或卵巢一側(cè)見異位妊娠包塊。252例異位妊娠中，有明確停經(jīng)史（停經(jīng)天數(shù)33～100d）205例，不規(guī)則陰道出血史（1～44d）197例，下腹部疼痛史115例；有2例分別為“人工流產(chǎn)后23d及26d”、“藥物流產(chǎn)后26d”就診。

1.2 儀器設(shè)備與方法 TVS檢查采用En Visor PHILIP及GEV730Expert彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5.5～7.0MHz。手術(shù)前均行超聲檢查，觀察以下內(nèi)容：宮腔有無假孕囊，能否探及雙側(cè)正常卵巢，卵巢內(nèi)是否見黃體或黃體囊腫，子宮旁、宮角部是否有異?；芈晠^(qū)。若發(fā)現(xiàn)有異常包塊，觀察包塊與子宮、卵巢的毗鄰關(guān)系；并記錄其二維聲像圖（大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲），應(yīng)用彩色多普勒顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察包塊內(nèi)部的血流分布（非半環(huán)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀血流），并通過圖文工作站存儲(chǔ)圖像和各類數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 輸卵管妊娠（壺腹部188例、峽部38例、傘端9例）共235例，占本組異位妊娠的93.25%（235／252）；輸卵管間質(zhì)部妊娠8例，占3.17%（8／252）；宮角部妊娠3例，占1.19%（3／252）；卵巢妊娠5例，占1.98%（5／252）；腹腔妊娠1例，占0.40%（1／252）。

2.2 各部位異位妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.2.1 輸卵管妊娠（壺腹部、峽部、傘端） 二維聲像圖表現(xiàn)為子宮或一側(cè)卵巢旁“輸卵管環(huán)征”包塊，包塊中心或一端內(nèi)呈張力高低不一的孕囊樣暗區(qū)，部分呈典型“Donut”征［3］（圖1）。本組包塊最大直徑1.0～9.0cm，邊界清晰，中心或一端內(nèi)呈張力高低不一暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊病例42例，其中19例測(cè)及胎心管搏動(dòng)，暗區(qū)周邊為均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲環(huán)。CDFI示包塊內(nèi)呈半環(huán)狀血流35例，線條狀或星點(diǎn)狀血流信號(hào)121例，未見明顯血流信號(hào)79例。CDFI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)53.19%（125／235）包塊內(nèi)顯示血流信號(hào)，其中17.87%（42／235）包塊內(nèi)見卵黃囊（42例）或見胚胎原始胎心管搏動(dòng)（19例）。CDFI顯示：14.89%（35／235）包塊內(nèi)示半環(huán)狀血流；其余均為非半環(huán)狀血流（星點(diǎn)狀血流或線條狀血流121例，未見血流信號(hào)79例）。

圖1 典型輸卵管妊娠“Donut”征包塊聲像圖，直徑1cm左右，中心暗區(qū)為孕囊回聲，周邊回聲均質(zhì)增強(qiáng)

2.2.2 輸卵管間質(zhì)妊娠 二維聲像圖表現(xiàn)為一側(cè)宮角部向外突出混合回聲包塊，中心呈孕囊樣暗區(qū)，包塊與子宮內(nèi)膜不相通，縱切面宮角兩側(cè)對(duì)稱（圖2）。本文8例間質(zhì)部妊娠中4例可見卵黃囊，2例測(cè)及胎心管搏動(dòng)。CDFI示包塊內(nèi)部呈豐富的環(huán)狀血流7例、半環(huán)狀血流1例。

圖2 右圖為右間質(zhì)部妊娠包塊與宮腔間有“間質(zhì)線”與宮腔內(nèi)膜不相通；左圖為該患者子宮橫斷面兩側(cè)宮角較對(duì)稱

2.2.3 宮角妊娠 本文3例，二維聲像圖表現(xiàn)與間質(zhì)部妊娠類似，但包塊與子宮內(nèi)膜相通，縱斷面兩側(cè)宮角不對(duì)稱（圖3）。2例宮角膨出性包塊內(nèi)見卵黃囊及胎心管搏動(dòng)，CDFI示包塊內(nèi)均呈豐富環(huán)狀血流。

圖3 右宮角妊娠。包塊與子宮內(nèi)膜相通，且周邊可見完整的子宮肌層，兩側(cè)宮角不對(duì)稱

2.2.4 卵巢妊娠 本文5例中2例為破裂型，子宮一側(cè)混合回聲包塊較大，同側(cè)未顯示正常卵巢組織。3例未破裂型卵巢妊娠表現(xiàn)為一側(cè)卵巢內(nèi)或與卵巢緊密相貼的混合回聲小包塊，中心暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊（圖4）并測(cè)及胎心管搏動(dòng)1例，3例卵巢妊娠病例均觀察到黃體，其中2例位于同側(cè)卵巢，1例位于對(duì)側(cè)卵巢。

圖4 卵巢妊娠?；旌闲园鼔K位于卵巢內(nèi)，包塊內(nèi)部暗區(qū)可見卵黃囊

2.2.5 腹腔妊娠 本文1例，該病例無明確停經(jīng)史，因“陰道不規(guī)則出血7d伴腹痛2d”就診，超聲表現(xiàn)為左卵巢外上方一1.5cm×1.2cm混合性包塊，中心0.6cm×0.5cm暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊，子宮周邊積液深2.5cm。

2.3 超聲定位診斷符合率 見表1。

表1 超聲對(duì)異位妊娠定位診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較

3 討論

不同部位異位妊娠有其共性，又因受精卵著床部位不同有其特殊性，對(duì)宮角妊娠臨床處理也有其特殊性。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲高頻探頭位于盆腔臟器近場(chǎng)，能清晰顯示異位妊娠尤其小包塊與周邊組織的毗鄰關(guān)系，結(jié)合彩色多普勒血流顯像提高了異位妊娠定位診斷準(zhǔn)確性，為臨床早診斷、早治療提供依據(jù)。分析具體部位異位妊娠的超聲表現(xiàn)及定位診斷誤診、漏診分析如下：

3.1 輸卵管（壺腹部、峽部及傘端）妊娠 輸卵管（壺腹部、峽部及傘端）妊娠應(yīng)用TVS檢查在識(shí)別完整的兩側(cè)卵巢、妊娠黃體的基礎(chǔ)上，宮腔內(nèi)未見孕囊，均在子宮或一側(cè)卵巢旁顯示“輸卵管環(huán)征”包塊。輸卵管妊娠發(fā)生率高，其特征性包塊與子宮、卵巢分界清晰定位診斷率高，本文應(yīng)用二維結(jié)合血流顯像的診斷率達(dá)99.57%（234／235）。回放1例誤診病例聲像圖，該混合回聲包塊與卵巢密切貼近而誤認(rèn)為卵巢妊娠，術(shù)中證實(shí)為輸卵管壺腹部妊娠與卵巢粘連。

3.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠 輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠均表現(xiàn)為一側(cè)宮角部向外突出混合回聲包塊，主要鑒別點(diǎn)有：①前者與子宮內(nèi)膜不相通，后者與子宮內(nèi)膜相通；②前者周邊無完整子宮肌層，后者包塊周邊有子宮肌層包繞；③子宮橫斷面前者宮角兩側(cè)較對(duì)稱，后者宮角兩側(cè)不對(duì)稱。從解剖上來看，兩者位置靠近，僅以圓韌帶為界，二維圖像鑒別難度較大。本文3例超聲提示為宮角部妊娠，表現(xiàn)為膨出性包塊，最大直徑分別為1.7cm、1.5cm、1.8cm，術(shù)后證實(shí)為輸血管間質(zhì)部妊娠。分析誤診原因可能為早期包塊較小將暗區(qū)周邊蛻膜樣強(qiáng)回聲與子宮內(nèi)膜貼近，并且將此強(qiáng)回聲誤認(rèn)為子宮肌層。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的彩色多普勒血流顯像存在共性，即大部分包塊內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流，本文間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠超聲顯示環(huán)狀血流占90.91%（10／11），可能由于宮角處為輸卵管動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈血管匯合處血供豐富而致。

絨毛膜癌為一種高分泌HCG疾病，該病因滋養(yǎng)細(xì)胞逆行侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈或較大的各級(jí)子宮動(dòng)脈分支，使子宮動(dòng)脈直接開放進(jìn)入管壁缺乏肌肉和彈性組織結(jié)構(gòu)的新生血管，造成病灶區(qū)及周圍血流異常豐富［4］。超聲二維顯像為蜂窩狀小暗區(qū)的混合回聲包塊，患者也有陰道出血史，因此，極易與宮角妊娠混淆。國(guó)外也有將滋養(yǎng)細(xì)胞疾病誤診為早期異位妊娠的個(gè)例報(bào)道［5］。本文1例宮角妊娠誤診為絨毛膜癌，血β-HCG為10 484mU／ml，包塊大小為4.5cm×3.7cm，包塊內(nèi)呈蜂窩狀小暗區(qū)的混合回聲包塊，CDFI示豐富的血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）為0.41，該病例入院后檢測(cè)血清腫瘤指標(biāo)后排除了絨毛膜癌而行手術(shù)治療示宮角妊娠。

3.3 卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)著床和發(fā)育，十分罕見，本組卵巢妊娠5例，占1.98%（5／252）。其中2例術(shù)后證實(shí)為卵巢妊娠破裂型，超聲顯示包塊較大，且同側(cè)未顯示正常卵巢組織，提示為輸卵管妊娠?；仡櫡治稣`診原因：包塊周邊包繞不完整卵巢組織而誤認(rèn)為輸卵管妊娠破裂與卵巢粘連。3例未破裂卵巢妊娠均觀察到黃體，其中2例在同側(cè)卵巢，術(shù)前超聲提示為卵巢妊娠；另1例黃體位于對(duì)側(cè)，異位妊娠包塊位于卵巢表面與卵巢關(guān)系密切誤診為輸卵管妊娠。筆者認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)可疑包塊時(shí)仔細(xì)找尋卵巢內(nèi)是否有黃體有助于對(duì)卵巢妊娠的診斷，但要注意與厚壁型妊娠黃體的鑒別。

3.4 腹腔妊娠 本文1例，術(shù)前超聲誤診為輸卵管妊娠。術(shù)后示孕卵著床于宮骶韌帶診斷為腹腔妊娠。本例患者包塊較小，與子宮、卵巢分界清晰，二維及血流顯像與輸卵管妊娠極為相似，術(shù)前定位診斷難度大。

綜上所述，輸卵管妊娠發(fā)生率高，加上超聲醫(yī)生對(duì)其認(rèn)知度高而診斷率較高；而對(duì)少見部位的異位妊娠因經(jīng)驗(yàn)匱乏致超聲診斷率低。因此，為臨床及時(shí)診治、減少異位妊娠患者并發(fā)癥、爭(zhēng)取良好預(yù)后，超聲對(duì)宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等少見部位異位妊娠的定位診斷能力還有待于進(jìn)一步提高。

［1］李嘉，張熾敏 .經(jīng)陰道與經(jīng)腹超聲診斷輸卵管妊娠的對(duì)比研究 .中華放射學(xué)雜志，2001，35（8）：624-626.

［2］Kinata P，Amar N，Benifla JL，etal，Diagnosis of ectopic pregnancy.Rev Prat，2002，52（16）：1781-1784.

［3］常才 .經(jīng)陰道超聲診斷學(xué) .北京：科學(xué)出版社，2007.238.

［4］Mekay JA，Douglas JJ，Ross VG，etal.Analysis of key cell-cycle checkpoint proeins in colorectal tumlurs.Pathol，2002；1996（4）：386-393.

［5］Condous G，Thomas J，Okam E，etal，Placental site trophoblastic tumor masquerading as an ovarian ectpic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（5）：504-506.