王劍俠 王琦 時高峰

肝退變結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）也稱異型增生結(jié)節(jié)或發(fā)育不良結(jié)節(jié)，是目前公認(rèn)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌的癌前病變之一［1］。Edmondson最早將在慢性肝損害，特別是肝硬化時肝細(xì)胞發(fā)生過度反應(yīng)逐漸形成腫瘤樣病灶稱為肝腺瘤樣增生（Adenomatous hyperplasia，AH）。1995年世界工作小組主張廢棄這一名稱，統(tǒng)一用“退變結(jié)節(jié)（DN）”來描述［2］。一直以來DN被認(rèn)為是門靜脈供血為主，CT多期增強(qiáng)掃描，動脈期病灶表現(xiàn)為等或低密度，而有顯著強(qiáng)化的DN相當(dāng)少見。筆者搜集了9例富血供肝退變結(jié)節(jié)的臨床及CT資料，探討其在CT平掃和多期強(qiáng)化掃描表現(xiàn)，以期進(jìn)一步提高對這種DN少見表現(xiàn)形式的診斷認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2003-01～2006-12 9例富血供肝退變結(jié)節(jié)患者的臨床及CT檢查資料。其中男性7例，女性2例，年齡16～57歲。9例中有乙肝病史或乙肝合并丙肝患者7例（實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝相關(guān)項(xiàng)目陽性）。3例患者無臨床癥狀，為查體發(fā)現(xiàn)；6例患者表現(xiàn)為上腹脹痛、乏力、消瘦、食欲不振及其他消化道癥狀?；?yàn)室檢測8例患者AFP陰性，1例患者AFP輕度增高。8病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，1例穿刺活檢。病灶的病理學(xué)診斷依據(jù)1995年世界工作小組對DN形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于病例數(shù)較少，沒有詳細(xì)區(qū)分低級退變結(jié)節(jié)（low grade dysplastic nodules，LGDN）和高級退變結(jié)節(jié)（high grade dysplastic nodules，HGDN）。

1.2 設(shè)備及參數(shù) 采用德國西門子公司Somatom Volume Zoom型4層螺旋CT和GE公司lightspeed Pro32多層螺旋掃描機(jī)。螺距1.0或1.3。重建層厚3或5mm，所有病例均有1.25mm或2.5mm的局部薄層圖像，用于3D重建。掃描前均常規(guī)口服800ml純凈水充盈胃腸道。全部病例均行平掃加三期增強(qiáng)掃描（包括第30s動脈期、第70s門靜脈期及120s平衡期）。增強(qiáng)均采用高壓注射器按1.5ml／kg的劑量以3ml／s的注射速率經(jīng)肘靜脈注入碘海醇（300mgI／ml）后行多期增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈頂至肝下緣。

2 結(jié)果

9例肝臟退變結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)（8例）和穿刺活檢病理證實(shí)（1例），病變最大徑線為1.5～8cm（圖1、2）。其CT表現(xiàn)主要具有以下幾方面的特征。

2.1 病變分布 均為肝內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，多位于肝臟周邊。肝左葉3例，尾葉1例，肝右葉5例。

2.2 肝背景 3例患者有典型肝硬化表現(xiàn)特點(diǎn)，4例患者有不同程度脂肪肝、肝大、肝緣圓鈍及肝淋巴管水腫等慢性肝損害表現(xiàn)特點(diǎn)，2例患者肝實(shí)質(zhì)未見異常。

2.3 平掃的表現(xiàn) 全部病例表現(xiàn)為類圓形或結(jié)節(jié)樣病灶。1例病變成稍高密度，3例呈等密度，5例病灶呈稍低密度。平掃6例病灶邊緣不清晰；2例病灶其中心有更低密度區(qū)，1例呈均勻低密度。

2.4 增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 病變邊緣顯示清晰，動脈期均有超過鄰近肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化是入選本組病例共同的特點(diǎn)。動脈期：3例病灶可見類似假包膜的環(huán)形低密度，全部病例均表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化，強(qiáng)化明顯的區(qū)域，CT值增幅均超過30Hu，最大強(qiáng)化值達(dá)150Hu。其中6例表現(xiàn)為全結(jié)節(jié)強(qiáng)化，3例為邊緣不規(guī)則強(qiáng)化。門靜脈期：2例表現(xiàn)為稍高密度，5例呈等密度，2例為稍低密度。平衡期：5例為等密度，4例表現(xiàn)為稍低密度。平掃時病灶內(nèi)更低密度區(qū)沒有明顯強(qiáng)化。

2.5 其他 1例患者穿刺活檢證實(shí)為DN，針對肝硬化治療，經(jīng)6個月的隨訪觀察，病灶直徑由2cm到最終病灶消失。

3 討論

3.1 退變結(jié)節(jié)的命名和生物學(xué)特點(diǎn) 退變結(jié)節(jié)亦稱發(fā)育不良結(jié)節(jié)、腺瘤樣增生等。1995年，由各國肝病學(xué)者組成的國際工作組推薦統(tǒng)一命名后，目前多使用退變結(jié)節(jié)代表肝細(xì)胞癌的癌前病變。有文獻(xiàn)報(bào)道，在退變結(jié)節(jié)中肝細(xì)胞癌的發(fā)生形成時間最短可僅為4個月，因此，肝退變結(jié)節(jié)的診斷，對于篩選肝細(xì)胞癌高危病例，早期進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)措施等，具有積極的臨床意義。

退變結(jié)節(jié)根據(jù)分化程度可以分為LGDN和HGDN。不論是病理還是影像學(xué)，LGDN較難與增生結(jié)節(jié)鑒別，HGDN易與高分化肝細(xì)胞癌混淆。而LGDN作為肝細(xì)胞癌的癌前病變與良性的增生結(jié)節(jié)性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸均不相同，HGDN也并非百分之百轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞癌。Seki［7］等用超聲手段，對經(jīng)穿刺和隨訪證實(shí)的33個直徑＜2cm的退變結(jié)節(jié)進(jìn)行了70個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中只有4個退變結(jié)節(jié)（12.1%）轉(zhuǎn)變成肝細(xì)胞癌，15個退變結(jié)節(jié)（45.5%）消失，余14個退變結(jié)節(jié)（42.2%）沒有變化。而早期肝細(xì)胞癌勢必要轉(zhuǎn)化為進(jìn)展期肝細(xì)胞癌。因而，深入研究退變結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)等，具有重要的臨床意義。本研究中，有1例患者經(jīng)積極針對肝硬化治療，經(jīng)半年隨訪病灶消失。雖然有經(jīng)過保肝治療DN病灶消失的病例，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于HGDN和形態(tài)學(xué)像HCC的病灶要選擇手術(shù)或無水乙醇注射或熱療等更為積極的治療方式［3］。

圖1 患者，男性，28歲，HBsAb（＋），HBcAb（＋），AFP（-）。手術(shù)證實(shí)為肝退變結(jié)節(jié)。A.CT平掃肝頂部稍低密度病變；B.動脈期病灶明顯強(qiáng)化，其內(nèi)密度欠均勻，邊緣欠清晰；C.D.門靜脈期和平衡期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心為稍低密度；結(jié)合病理HE染色，低倍鏡及高倍鏡：診斷為肝組織呈慢性肝炎樣改變伴區(qū)域性肝退變結(jié)節(jié)

3.2 臨床表現(xiàn) DN被認(rèn)為是在急性或慢性肝損害，特別是肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的，具有一定大小的散在結(jié)節(jié)性病變，本研究證實(shí)了這一結(jié)論。本研究9例患者中有7例有乙肝病史或化驗(yàn)室檢查證實(shí)其為乙肝患者，另外兩例術(shù)后病理證實(shí)有肝硬化。患者的臨床表現(xiàn)主要為上腹脹痛、乏力、消瘦、食欲不振及其他消化道癥狀。這些臨床表現(xiàn)缺乏特征性，對疾病的診斷和鑒別診斷意義不大。化驗(yàn)室檢查AFP多為陰性，可能對DN與肝癌的鑒別有一定意義。

3.3 CT表現(xiàn)特點(diǎn) 我們搜集的全部患者中均有慢性肝損害或肝硬化的背景，CT平掃，病灶呈高、等、低密度等多樣表現(xiàn)，沒有顯著的特征性，故筆者著重討論CT強(qiáng)化后的表現(xiàn)特點(diǎn)。

研究表明多數(shù)DN的血供與正常肝組織相似——血供主要來自于門靜脈［4］。所以DN在CT增強(qiáng)掃描時是很難與肝組織的背景區(qū)分開的。本研究所有的病例動脈期有高于鄰近肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化是共同特點(diǎn)，表現(xiàn)為病灶均呈相對高密度。其動脈期強(qiáng)化形式可以歸納為如下幾個特點(diǎn)：強(qiáng)化程度差別較大，CT值的增強(qiáng)幅度從30～100Hu不等，且強(qiáng)化的程度與病灶的大小無關(guān)；多數(shù)病例均勻強(qiáng)化，僅有2例在動脈期病灶中心呈稍低密度，這2例病灶其中心的低密度在門脈期或平衡期往往被造影劑充填，而呈等密度；有3例病灶在動脈期可以看到病灶邊緣類似包膜的低密度影，這與部分小肝癌的表現(xiàn)十分相似。

門靜脈期與平衡期病灶以等密度表現(xiàn)為主，病灶多顯示不清，動脈期包膜樣的結(jié)構(gòu)往往也表現(xiàn)為等或稍低密度。門靜脈期表現(xiàn)為高密度的兩例病灶，有1例是因?yàn)橛兄靖蔚谋尘埃?例是動脈期強(qiáng)化最明顯的病例，門靜脈期病灶也表現(xiàn)為相對高密度。有1例病灶在門靜脈期其邊緣表現(xiàn)為環(huán)形高密度，考慮是由于該病灶邊緣門靜脈血供較豐富所表現(xiàn)的結(jié)果。門靜脈期為稍低密度的病灶影像特點(diǎn)很難與肝癌相鑒別。

3.4 鑒別診斷 富血供的DN與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的鑒別是較難的。肝硬化背景下的HCC的發(fā)生要經(jīng)歷從RN經(jīng)過DN到肝細(xì)胞癌多個復(fù)雜的階段。在這一發(fā)展過程中病灶的體積和細(xì)胞的數(shù)量會不斷地增加，同時在某些階段結(jié)節(jié)本身會建立提供自身發(fā)展的腫瘤血管網(wǎng)，導(dǎo)致了血流供應(yīng)發(fā)生變化。幾乎各種與肝硬化相關(guān)的結(jié)節(jié)都會出現(xiàn)肝動脈血量的增加和門靜脈血的減少。這一變化在肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展到HCC一直持續(xù)發(fā)生變化。如果DN在這一過程中也表現(xiàn)為肝動脈供血為主，那么這樣的病變與肝癌就很難鑒別。通過對9例富血供DN的研究，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)：從化驗(yàn)室檢查看，AFP的血清學(xué)檢查，均不能支持肝癌的診斷；動脈期病灶多均勻強(qiáng)化，多數(shù)病灶（7例）內(nèi)未見肝癌?？梢姷降牟灰?guī)則更低密度區(qū)；平衡期半數(shù)以上的病灶（5例）表現(xiàn)為等密度，這有利于和肝癌鑒別；由于CT對于DN的檢出率只有10%左右［5］，且往往鑒別困難，所以MR檢查對于提高DN檢出及與HCC鑒別是有很大幫助的。

圖2 患者男性，32歲，乙肝五項(xiàng)（-），AFP（-）。手術(shù)證實(shí)為肝退變結(jié)節(jié)。A.CT平掃肝尾葉不規(guī)則稍低密度腫塊；B.動脈期病灶明顯強(qiáng)化，其中心呈裂隙狀相對低密度；C.D.門靜脈期和平衡期病灶稍低密度，密度趨向均勻一致；結(jié)合病理HE染色，低倍鏡及高倍鏡：診斷為結(jié)節(jié)性肝硬化伴肝退變結(jié)節(jié)。

此外，富血供的DN有時還要和局灶結(jié)節(jié)樣增生及肝腺瘤相鑒別。筆者認(rèn)為密切結(jié)合病史資料及認(rèn)真分析病變的CT征象，多數(shù)情況下富血供的DN與上述兩種疾病的鑒別還是相對容易的。

Osamu等［6］的研究發(fā)現(xiàn)不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)由肝動脈供血的僅占4%，而肝癌由肝動脈供血的高達(dá)94%。可見多數(shù)情況下DN與HCC的血供特點(diǎn)不同。本研究搜集的9個病例，其中6例在術(shù)前被考慮為肝癌。所以筆者認(rèn)為總結(jié)富血供的DN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)是很有必要的，這對我們增加對DN的認(rèn)識和準(zhǔn)確診斷肝癌均有很大的幫助和意義。但是對于DN的診斷還需慎重。DN被認(rèn)為是肝癌的癌前病變，盡管不是所有的DN均能轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?，但筆者認(rèn)為對DN采取積極的治療措施還是必要的。

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