陳 軍

江蘇無錫市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（214001）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發(fā)癥，國內(nèi)腦卒中患者PSD 的發(fā)生率為23 %～76.1 %[1]。有報道顯示約1/ 3老年卒中患者出現(xiàn)抑郁癥狀[2]?；颊叱１憩F(xiàn)為焦慮、情緒低落、興趣減退等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加腦血管病的死亡率[2]。目前，已有報道指出短期使用小劑量奧氮平配合氟西汀治療PSD，取得較為滿意的療效[3]。目前國內(nèi)兩者聯(lián)合治療老年P(guān)SD的報道較少。本課題組于2008年3月至2010年3月，用小劑量短程奧氮平聯(lián)合氟西汀治療34例老年P(guān)SD患者，也取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例老年P(guān)SD患者均為2008年3月至2010年3月無錫市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。其中男性40例，女性32例，平均年齡（68.2±5.6）歲。符合全國第四屆血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 證實無明顯失語及意識障礙，無癲癇、青光眼、前列腺肥大病史，能完成各項觀察評分，并符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3 版） 中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hamilton 抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 24項≥20分，既往無精神病史。將篩選出的老年P(guān)SD 患者按照年齡、性別、HAMD評分分為聯(lián)合用藥組（氟西汀+奧氮平）34例和氟西汀組38 例，兩組患者的性別、年齡、病情等均無顯著性差異（P＞ 0.05）。

表1 氟西汀奧氮平聯(lián)合治療組與氟西汀單獨用藥組對PSD患者HAMD評分的影響

表2 氟西汀奧氮平聯(lián)合治療組與氟西汀單獨用藥組總有效率的比較 (例數(shù) %)

表3 氟西汀奧氮平聯(lián)合治療組與氟西汀單獨用藥組不良反應(yīng)的差別 (例數(shù) %)

1.2 治療方法

聯(lián)合用藥組給予氟西汀（百憂解，Prozac，美國禮來公司）20mg/d，連續(xù)6周，早期每晚合用奧氮平（再普樂，Zyprexa，美國禮來公司）2.5～5mg，連續(xù)2周；對照組單用氟西汀20mg/d，連續(xù)6周。

1.3 療效評定

分別在于治療前及治療開始后3d、1周、2周、4周、6周時采用漢密頓抑郁量表24項（hamilton depression scale，HAMD）評定臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)為HAMD減分率≥50%計算顯效率；減分率=（治療前評分值一治療后評分值）/治療前評分值。同時采用不良反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）評定不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療后HAMD評分臨床療效的比較

聯(lián)合用藥組治療3天后HAMD評分從（36.2±3.4）下降為（30.5±2.6），差別有顯著性（P＜0.05），療效隨治療時間延長而遞增，至第6周已降為（18.5±3.9）。而氟西汀組治療3d后HAMD評分為（37.9±3.6），與治療前（38.4±4.1）相比無顯著性差別；治療2周后才較治療前有顯著性降低（P＜0.05）。治療后聯(lián)合用藥組HAMD評分明顯低于氟西汀組，兩組間比較差異有顯著性（P＜0.05，表1）。

2.2 治療后不同時間總顯效率的比較

治療后3d、1周、2周時聯(lián)合用藥組總有效率顯著高于對照組，但兩組在4、6周時總有效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

聯(lián)合用藥組主要不良反應(yīng)為嗜睡與頭暈，明顯多于單用氟西汀組，差異有顯著性 （P＜0.05）。氟西汀組主要不良反應(yīng)為失眠與激越，明顯高于治療組，差異亦有顯著性 （P＜0.05，表3）。

3 討 論

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發(fā)癥，有報道顯示國內(nèi)腦卒中患者PSD 的發(fā)生率為23 %～76.1 %[1]。且腦卒中又是老年人的常見病。也有報道顯示約1/ 3老年卒中患者出現(xiàn)抑郁癥狀[2]。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分老年卒中患者，存在不同程度的焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙，大大影響其神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前藥物治療老年抑郁癥，應(yīng)首選副作用較小的5-HT 再攝取抑制劑、5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑和去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑等較新型抗抑郁藥物，且用藥一定要從小劑量開始，逐漸加量[2]。其中5-HT再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭等為目前臨床常用的新型抗抑郁藥，但其普遍存在起效較慢，一般使用其2～4周后才起效，難以迅速改善該類患者焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙；且該類藥物可產(chǎn)生焦慮不安，失眠等不良反應(yīng)，從而加重原有的焦慮障礙，嚴(yán)重影響了伴焦慮抑郁癥狀的老年卒中患者的抗抑郁治療依從性和療效。如何盡快控制老年卒中患者抑郁障礙伴有焦慮癥狀，使其能較順利地渡過前兩周，從而提高治療依從性及療效成為臨床上較為突出的問題。目前國內(nèi)已有短期使用小劑量奧氮平，配合氟西汀聯(lián)合治療PSD的報道，但使用該法治療老年P(guān)SD的報道較少。本研究顯示短程小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療老年P(guān)SD在治療3d、1周及2周后的總有效率分別高達(dá)55.9%、73.5%、82.4%，明顯高于單用氟西汀組，從而極大地提高了老年P(guān)SD患者的治療依從性和腦卒中的臨床康復(fù)效果。

新型抗抑郁劑5-HT再攝取抑制劑如氟西汀等產(chǎn)生焦慮不安，失眠等不良反應(yīng)，加重焦慮障礙，是因為其對不同的5-HT受體沒有特異性，興奮5-HT2受體所致。且其起效慢，導(dǎo)致患者依從性下降，部分患者脫落治療使治療失敗。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平聯(lián)合氟西汀治療抑郁癥可取得肯定療效[3]。奧氮平為新型抗精神病藥，對中腦邊緣系統(tǒng)具有選擇作用，特別是對該區(qū)域的D1或D4受體有作用，可同時引起前額葉皮層的多巴胺/去甲腎上腺素釋放（或）5-HT2A的拮抗，可有效改善精神病理的各個方面，臨床上除用于治療精神分裂癥外也可用于治療其他精神障礙[4,5]。奧氮平不同尋常的抗焦慮和抗抑郁作用可能與其本身更多的選擇性有關(guān)，如對多巴胺D1、D4，皮質(zhì)額葉前部去甲腎上腺素釋放以及5-HT2A拮抗作用有關(guān)，利用奧氮平這種不同尋常的抗焦慮和抗抑郁作用，對伴焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙老年卒中患者，在抗抑郁治療的起始階段，配合氟西汀短期使用，不但克服了氟西汀抗抑郁起效慢的缺點，同時可迅速改善其睡眠障礙，消除一過性焦慮反應(yīng)。本文結(jié)果表明，對伴焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙老年卒中患者，氟西汀聯(lián)合奧氮平治療抑郁癥的效果要好于單用氟西汀。

奧氮平常見的不良反應(yīng)有嗜睡和體重增加[6]。加上老年患者大腦興奮性減退，更易發(fā)生嗜睡，容易導(dǎo)致病情變化的誤診，更容易影響老年卒中患者的康復(fù)。已有文獻(xiàn)報道[7]短期使用小劑量奧氮平，配合氟西汀治療卒中后抑郁，從不良反應(yīng)情況看治療組主要為嗜睡6（17.6% ）、頭暈7（20.6%）明顯高于對照組。故在本組的治療中，奧氮平的起始量為2.5mg，是常規(guī)最小劑量的一半，如療效不佳增至5mg。結(jié)果顯示，嗜睡發(fā)生率6（17.6%）明顯低于已有文獻(xiàn)報道[8]，給予減少至1.25mg處理后消失。而對照組失眠10（26.3%），激越7（18.4%）卻明顯多于治療組。由此可見用氟西汀治療老年P(guān)SD初期合用奧氮平并無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且筆者以為采用起始量2.5 mg，常規(guī)最小劑量的一半更為適宜。

總之，單用氟西汀治療老年P(guān)SD早期療效較低，且起效較慢，而合并使用短程小劑量奧氮平比單用氟西汀起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯增加，與奧氮平聯(lián)合氟西汀治療抑郁癥的報道相符[9]，大部分患者抑郁焦慮癥狀在1周內(nèi)便有顯著改善，停用奧氮平后繼續(xù)氟西汀治療療效仍穩(wěn)定。但本研究樣本量較小，還有待以后擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

[1]許士奇,勾麗潔.腦卒中后抑郁的臨床研究概況[J].臨床薈萃,2007,22(11)：828-830.

[2]曹晶晶,裴志勇,畢磊.老年腦卒中后抑郁的及康復(fù)治療[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,16(6)： 548-551.

[3]Dodd S,Berk M.Olanzapine/fl uoxetine eombinati on for treatment—resistant depression： efi cacy and clinical utility[J].Expert Rev-Neumther,2008,8(9)： 1299-1306.

[4]Beasley CM,Stauffer VL,LiuSeifert H,et a1.All-cause treatment discontinuation in schizophrenia during treatment with olanzapine relative to other antipsychotics： an integrated analysis[J].Clin Psyehopharmacol,2007,27(3)： 252-258.

[5]喻躍國,陳小仙,楊致蓉,等.氟西汀合并小劑量奧氮平治療抑郁癥的對照研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(18)：2757-2759.

[6]趙紅,耿懷霞.短療程奧氮平聯(lián)合氟西汀快速控制抑郁和焦慮[J].中華醫(yī)學(xué)實志,2008,7(4)：305-307.

[7]劉中霖,王麗敏,劉軍等.短程奧氮平聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)2002,26(3S)：209-210.

[8]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：266.

[9]Brown E,Dunner DL,MeElrov SL,et a1.Olanzapine/fluoxetine combination vs.1amotrigine in the 6-month treatment of bipolar I depression[J].Int Neumpsyehopharmaeol,2008,11(2)： l-10.