● 汪文新 盧祖詢

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置研究
——基于深圳市實(shí)踐

● 汪文新 盧祖詢

合理配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源是當(dāng)前衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。本文通過對深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)的研究認(rèn)為，應(yīng)該通過工作量來確定醫(yī)生的配置；通過床位數(shù)及床位使用率確定護(hù)士數(shù)；通過相應(yīng)的比例范圍確定其他衛(wèi)生人員數(shù)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生人力資源 配置

人力資源配置效益的高低直接影響社會(huì)資源的合理利用和整體配置效益。目前我國很多地區(qū)多年來一直依據(jù)衛(wèi)生部1978年制定的《綜合醫(yī)院組織編制原則實(shí)行草案》來配置衛(wèi)生人員。隨著社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療效率和服務(wù)要求的提高以及用人制度的改變，上述編制方案明顯不符合時(shí)代的要求。衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2009版）》（征求意見初稿）指出，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求，確定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師以及護(hù)士配置數(shù)量。但是，根據(jù)實(shí)際情況確定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師、護(hù)士以及其他衛(wèi)生人員配置數(shù)量，必須對以下關(guān)鍵系數(shù)進(jìn)行測算：醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均診治人次；每管床醫(yī)生平均擔(dān)當(dāng)病床數(shù)；住院部二線醫(yī)生與管床醫(yī)生比例；護(hù)士與床位數(shù)比例；門診護(hù)士與住院護(hù)士比例；其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生比例、效率系數(shù)等。本文試圖通過深圳市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人力資源配置的實(shí)際情況，對上述關(guān)鍵系數(shù)進(jìn)行測算，并且提供確定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師、護(hù)士以及其他衛(wèi)生人員配置數(shù)量的研究方法。

一、研究的基本前提設(shè)定

（一）人員分類

參照衛(wèi)生部《2007年國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》對人員分類，本文將醫(yī)生進(jìn)一步細(xì)分為包括臨床醫(yī)生（包括門診白班醫(yī)生、門診中夜班醫(yī)生、門診中夜班二線醫(yī)生、健康體檢醫(yī)生、管床醫(yī)生、住院部二線醫(yī)生）、非臨床醫(yī)生（即從事醫(yī)技、衛(wèi)技工作的醫(yī)生），其中二線醫(yī)生包括三線醫(yī)生及外科手術(shù)班醫(yī)生；護(hù)士分為住院部護(hù)士和門診護(hù)士。

（二）相關(guān)公式

1.門診醫(yī)生的確定

對門診醫(yī)生數(shù)量的確定使用以下公認(rèn)公式：某科室應(yīng)編門診醫(yī)生數(shù)=某科日均診治人次/醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均診治人次+機(jī)動(dòng)數(shù)。其中，“機(jī)動(dòng)數(shù)”一般為為“應(yīng)編人數(shù)”的35%。

將整個(gè)醫(yī)院當(dāng)作一個(gè)大科室，并將以上公式中的“日均診治人次”指標(biāo)分拆為：白班日均診治人次、中夜班日均診治人次、日均健康體檢人次?？紤]到中夜班醫(yī)生值班（中午和夜晚的16個(gè)小時(shí)）不可能滿負(fù)荷工作，因此采用急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù)對急診醫(yī)生的日診療人次調(diào)整。

因此，可以將上述公式轉(zhuǎn)換為：

門診白班醫(yī)生數(shù)=白班日均診治人次/醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均診治人次÷0.65。

門診一線急診醫(yī)生數(shù)=急診日均診治人次/醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均診治人次÷0.65÷急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù)；其中三級醫(yī)院配置有二線急診醫(yī)生，可以參照住院部二線醫(yī)生和一線醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)比例配置。

急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù)=（急診病人數(shù)/非急診病人數(shù)）÷（開放急診科室數(shù)/不開放急診科室數(shù)）÷2。

健康體檢醫(yī)生數(shù)=日均健康體檢人次/醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均健康體檢人次÷0.65。

2.住院醫(yī)生的確定

管床醫(yī)生數(shù)=實(shí)際占用總床日數(shù)/（每管床醫(yī)生平均擔(dān)當(dāng)病床數(shù)×365）+機(jī)動(dòng)數(shù)，同理轉(zhuǎn)換為：管床醫(yī)生數(shù)=實(shí)際占用總床日數(shù)/（每管床醫(yī)生平均擔(dān)當(dāng)病床數(shù)×365）÷0.65。其中：實(shí)際占用總床日數(shù)＝病床使用率×實(shí)際開放總床日數(shù)。

住院部二線醫(yī)生數(shù)=管床醫(yī)生數(shù)×住院部二線醫(yī)生與管床醫(yī)生比例。

3.臨床醫(yī)生數(shù)

臨床醫(yī)生數(shù)=門診白班醫(yī)生數(shù)+門診中夜班醫(yī)生數(shù)+健康體檢醫(yī)生數(shù)+管床醫(yī)生數(shù)+住院部二線醫(yī)生數(shù)。

4.醫(yī)生總數(shù)

1988年世界銀行與衛(wèi)生部協(xié)作衛(wèi)生Ⅰ項(xiàng)目中通過德爾菲法，認(rèn)為醫(yī)院中有10%的醫(yī)生從事非臨床工作，因此，醫(yī)生總數(shù)=臨床醫(yī)生數(shù)÷0.9。

5.護(hù)士數(shù)量的確定

護(hù)士數(shù)=床位數(shù)×床位與住院護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)比例，其中床位使用率默認(rèn)為93%，如果床位使用率并非93%，通過以下公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換：護(hù)士與床位數(shù)比例=標(biāo)準(zhǔn)比例×實(shí)際床位使用率/93%。

利用門診護(hù)士與住院護(hù)士比例可以計(jì)算門診護(hù)士數(shù)量。

6.其他衛(wèi)生人員的確定

其他衛(wèi)生人員總量測算，通過其與臨床醫(yī)生的比例來確定。

（三）研究思路

以上公式均為國內(nèi)外公認(rèn)的計(jì)算公式，因此研究的關(guān)鍵點(diǎn)就在于各系數(shù)的確定。研究主要使用三種方法，一種通過實(shí)際的工作量和人員配置反推系數(shù)值。即既然目前深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，說明其人員的配置有一定的合理性。因此，可通過實(shí)際情況可以反推出系數(shù)值；另一種通過咨詢關(guān)鍵人（科主任）獲得相關(guān)系數(shù)的值，考慮到科主任的主觀影響可能存在一定的人為偏差，因此參考量表的提問方式，從不同角度來獲得相關(guān)系數(shù)的值，力求最小化偏差；最后一種是采用工時(shí)測量確定住院醫(yī)生，以獲得相關(guān)系數(shù)值。

對以上不同方法獲得的不同系數(shù)值，先采用配對非參數(shù)檢驗(yàn)，若差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則混合在一起得到系數(shù)的均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)值）；如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用集中分析法對其進(jìn)行進(jìn)一步處理，如咨詢相關(guān)的衛(wèi)生管理專家（工作者）對以上獲得的系數(shù)賦予不同的權(quán)重系數(shù)，取權(quán)重系數(shù)的均數(shù)對獲得的系數(shù)進(jìn)行處理，得到標(biāo)準(zhǔn)的系數(shù)值。

對其他衛(wèi)生技術(shù)的人員的確定，主要是通過其與臨床醫(yī)生的比例來確定。本研究通過分析5年的統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)5年間各類衛(wèi)技人員與臨床醫(yī)生的比例的差異絕大部分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，取5年數(shù)據(jù)的均值為其比例值。

另外，深圳市衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在醫(yī)療效率過高（或過低）的情況，以上獲得的結(jié)果可能有偏差。本研究最后根據(jù)全國各省市情況，使用效率系數(shù)對人員數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，使獲得的值盡可能合理。

以上所有分析均進(jìn)行K-S檢驗(yàn)性正態(tài)檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)，取均值為標(biāo)準(zhǔn)值，如果數(shù)據(jù)非正態(tài)，剔除最大值和最小值后，重新檢驗(yàn)，然后取均值。

二、調(diào)研對象及調(diào)研方法

本研究調(diào)研了深圳市所有三級綜合醫(yī)院（4家）、婦幼保健院（6家）、中醫(yī)醫(yī)院（4家）、?？漆t(yī)院（5家）以及11家二級綜合醫(yī)院為。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各臨床科室正副科主任、正副護(hù)士長、正副院長、各臨床科室管床醫(yī)生1-2名、衛(wèi)生管理方面的專家進(jìn)行相應(yīng)的問卷調(diào)查。共計(jì)調(diào)查601個(gè)臨床門診主任、100名門診護(hù)士長、42310例病例工時(shí)測量、498個(gè)臨床住院主任以及288名住院護(hù)士長、439個(gè)行政科室人員、91位院長、7位衛(wèi)生管理方面的專家。

本次調(diào)研采用了以下方法：

1.關(guān)鍵人咨詢法。咨詢門診科室正副主任有關(guān)“每名病人診治所需最合理的平均時(shí)間”（可以換算出每小時(shí)診療人次）和“最合理的門診醫(yī)生總數(shù)”等關(guān)鍵指標(biāo)；咨詢住院科室正副主任“實(shí)際每名管床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)病床數(shù)”、“實(shí)際管床醫(yī)生數(shù)和二線醫(yī)生數(shù)”、“期望每名管床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)病床數(shù)”和“期望管床醫(yī)生數(shù)和二線醫(yī)生數(shù)”等關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)；咨詢各科室護(hù)士長有關(guān)“實(shí)際護(hù)士數(shù)和床位數(shù)”、“最合理的床位數(shù)和護(hù)士數(shù)”等關(guān)鍵指標(biāo)?？紤]到實(shí)際病床使用率不一致，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)床位使用率為93%，對獲得的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。

2.工時(shí)測量。采用紙幣法對被調(diào)查醫(yī)院所有住院部臨床科室隨機(jī)抽取1-2名管床醫(yī)生，進(jìn)行“每名住院病人日均所需診療時(shí)間”的調(diào)查。然后通過公式：某科每管床醫(yī)生工時(shí)測量的擔(dān)當(dāng)病床數(shù)=每管床醫(yī)生每天有效工作時(shí)間×250天/（某科每住院病人日均所需診療時(shí)間×365），計(jì)算出工時(shí)測量每管床醫(yī)生擔(dān)當(dāng)病床數(shù)，其中每管床醫(yī)生每天有效工作時(shí)間為6小時(shí)。

3.集中分析法。通過調(diào)研實(shí)際情況、科主任訪談以及現(xiàn)場調(diào)查住院醫(yī)生三種方法獲得的醫(yī)生和護(hù)士工作效率的差異如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用集中分析法確定每一種方法的權(quán)重系數(shù)，由三種方法獲得的結(jié)果乘以權(quán)重系數(shù)，即獲得醫(yī)生和護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)工作效率，進(jìn)行計(jì)算轉(zhuǎn)換后最終獲得醫(yī)生和護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)日工作量。

4.文獻(xiàn)法。本研究還運(yùn)用了文獻(xiàn)分析方法。通過收集深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室有關(guān)業(yè)務(wù)量及人員統(tǒng)計(jì)信息、2003～2007年深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒作為確定其他衛(wèi)生人員的基礎(chǔ)，以確定其工作效率系數(shù)。

三、調(diào)研結(jié)果

（一）有關(guān)醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)

1.門診醫(yī)生日標(biāo)準(zhǔn)診療人次（表1）

表1 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生日標(biāo)準(zhǔn)診療人次

2.中夜班科室醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù) （表2）

表2 中夜班科室醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù)

3.醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)日均健康體檢人次

共調(diào)查17個(gè)體檢科科主任，得到體檢科每醫(yī)生每日工作量為26.4人，范圍在18.36～34.38之間。

4.醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)分床數(shù)（表3）

表3 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)分床數(shù)

5.二線醫(yī)生與管床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)比例（表4）

表4 二線醫(yī)生與管床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)比例

（二）有關(guān)護(hù)士數(shù)量的系數(shù)

1.床位與住院護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)比例（表5）

表5 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位與住院護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)比例

2.門診護(hù)士與住院護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)比例（表6）

表6 門診護(hù)士與住院護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)比例

（三）衛(wèi)技人員及其他技術(shù)人員的系數(shù)

其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生的適宜比例見下表7。

表7 其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生的適宜比例

（四）行政職能科室人員的數(shù)量

行政職能科室人員數(shù)量通過其占衛(wèi)生人員（不包括工勤技能人員）的百分比來確定（表8）。

表8 行政管理人員占衛(wèi)生人員標(biāo)準(zhǔn)百分比

（五）后勤人員的數(shù)量

深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤人員大部分都實(shí)行了“專業(yè)外包”，若財(cái)政對其進(jìn)行補(bǔ)助，可以參照以下比例按人頭補(bǔ)助。此處衛(wèi)生人員不包括工勤技能人員（表9）。

表9 工勤技能人員與衛(wèi)生人員適宜比例

（六）效率系數(shù)

經(jīng)測算，深圳市住院每個(gè)病人的平均診療時(shí)間與門診每個(gè)病人的平均診療時(shí)間的比例為5.86，即一個(gè)住院病人住院日平均相當(dāng)于5.86個(gè)門診病人。通過換算將實(shí)際占用總床日數(shù)換算為門診病人數(shù)，然后將深圳市醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)的診療人次（轉(zhuǎn)換的）除以其他地區(qū)醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)的診療人次（轉(zhuǎn)換的）即得到效率系數(shù)。通過對比全國、中西東部地區(qū)以及各省市相對于深圳的效率系數(shù)數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布（Z=0.921，P=0.364）。效率系數(shù)的均數(shù)確定為為1.123±0.218。將以上獲得的各類人員數(shù)量乘以效率系數(shù)均數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)的配置人員數(shù)量。

五、討論

（一）本研究的特色

本研究以工作量來對衛(wèi)生人員進(jìn)行配置，與以往利用醫(yī)院床位數(shù)確定衛(wèi)生人員配置有根本不同。研究充分考慮醫(yī)療專家意見、臨床工作實(shí)際情況、衛(wèi)生管理專家的意見，將門診醫(yī)生分為白班醫(yī)生和中夜班醫(yī)生分別計(jì)算。考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，本研究提出“中夜班醫(yī)生日診療人次彈性系數(shù)”的計(jì)算方法。本研究還考慮到全國其他區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)效率情況，通過“效率系數(shù)”進(jìn)行調(diào)整，所得出的結(jié)果合理可靠。本研究方法可以供其他城市借鑒。

（二）編制的人員安排情況

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和人才是否可替代的情況，編制應(yīng)該優(yōu)先考慮的人員依次是：高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、放射、超聲、檢驗(yàn)人員、其他醫(yī)技人員、行政管理人員；護(hù)理人員和藥劑人員也很重要，考慮到可以替代性以及今后可能實(shí)行的“醫(yī)藥分家”，可以在護(hù)理、藥劑、其他技術(shù)人員的關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)崗位配置編制上引進(jìn)社會(huì)力量。爭取逐步將可以外包業(yè)務(wù)做到“專業(yè)外包”，甚至可以將一些藥房、部分檢驗(yàn)科室等等做到“專業(yè)外包”，醫(yī)院只進(jìn)行診斷治療的業(yè)務(wù)。

還有，經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置的非常設(shè)崗位可以配置編制人員，如法醫(yī)鑒定等等。特設(shè)崗位的等級按照規(guī)定的程序確定。特設(shè)崗位不受衛(wèi)生事業(yè)單位崗位總量、最高等級和結(jié)構(gòu)比例的限制，在完成工作任務(wù)后，按照管理權(quán)限予以核銷。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)過程中發(fā)生的差錯(cuò)一律由帶教醫(yī)師承擔(dān)，實(shí)習(xí)醫(yī)生一般也無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。因此，本研究確定的醫(yī)生數(shù)量不包括實(shí)習(xí)醫(yī)生。考慮到進(jìn)修醫(yī)生即有本院醫(yī)生出醫(yī)院進(jìn)修也有別的醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)本醫(yī)院進(jìn)修，研究也不考慮進(jìn)修醫(yī)生對醫(yī)生配置數(shù)量的影響。由于?？漆t(yī)院的樣本量過少，專科醫(yī)院計(jì)算的數(shù)值僅供參考，具體情況應(yīng)具體分析。

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注：本研究為深圳市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、財(cái)政局、衛(wèi)生局2008年課題的成果。

（作者單位：江蘇大學(xué)，華中科技大學(xué)）

■責(zé)編 肖鵬燕 Tel:010-88383907 E-mail：hrchina_2009@126.com