張召珍 賀益萍 沈俊 許玲輝 盛偉琪 師英強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，*放射科，△病理科，▲腹部外科；復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

隨著近幾年醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的胃癌被發(fā)現(xiàn)。早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛地被臨床醫(yī)生與患者所接受，早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率迫切需要提高。內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EU）及多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）是目前被臨床上廣泛接受的胃癌術(shù)前分期的檢查方法，高頻率（20 MHz，12 MHz）小探頭內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound mini probe，UMP）能更清晰地顯示胃癌局部浸潤(rùn)的深度與范圍，特別是對(duì)胃壁黏膜層，黏膜下層的顯示尤為清晰。本研究旨在討論UMP在胃癌，尤其是早期胃癌術(shù)前T分期中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2008年10月—2009年4月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)UMP及MSCT等診斷為胃癌的患者共63例，其中男性46例，女性17例，年齡33～77歲，平均年齡60.19歲。所有患者于手術(shù)前2周內(nèi)進(jìn)行高頻UMP檢查及MSCT檢查，評(píng)估病灶部位浸潤(rùn)深度和范圍，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病灶已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移或因其他原因不能手術(shù)的患者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用日本Olympus公司GF-UM200內(nèi)鏡超聲診斷儀及高頻小探頭（型號(hào)：UMDP20-25R、UM-DP12-25R）行內(nèi)鏡超聲檢查，采用Siemens公司的64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行MSCT檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 61例患者均接受胃癌根治術(shù)，2例不能行胃癌根治術(shù)的患者行腫瘤姑息性切除術(shù)。

1.2.3 UMP檢查 患者檢查前空腹10 h，術(shù)前15～30 min注射鎮(zhèn)靜藥安定（valium），檢查前常規(guī)利多卡因（lidocaine）進(jìn)行口咽部麻醉，患者選擇好適當(dāng)體位后，插入具有2.8 mm以上的活檢孔道的直視內(nèi)鏡于胃內(nèi)，尋找到病灶，吸盡胃內(nèi)空氣，在活檢孔道上連接附屬的T形管注入脫氣水，當(dāng)病變部位完全浸在水中時(shí)，再插入探頭超聲，通過(guò)內(nèi)鏡確定超聲探頭的位置，盡量使探頭發(fā)出的聲束與病變界面垂直，此時(shí)才能清晰顯示病變的結(jié)構(gòu)和精確測(cè)量其大小。小探頭超聲12 MHz的焦點(diǎn)距離為25 mm，20 MHz的焦點(diǎn)距離為22 mm。

1.2.4 MSCT檢查 患者保持空腹約10 h，掃描前先飲水800～1 000 mL并于掃描前10 min肌注654-Ⅱ。采用仰臥位，由頭至足先掃描一幅定相位（topogram），然后根據(jù)病變情況確定掃描范圍（從劍突下2 cm至臍下2 cm）。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流350 As，層厚0.6～0.75 mm，多平面重建間隔最薄0.5 mm。應(yīng)用高壓注射器注射造影劑安射力100 mL，注射速率3 mL/s。三期增強(qiáng)分別于注射后20～25 s（動(dòng)脈期），60～65 s（門脈期）及3 min（延遲期）進(jìn)行掃描。增強(qiáng)掃描完成后將多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。然后對(duì)64層CT三期增強(qiáng)圖像、MPR圖像進(jìn)行詳細(xì)分析，內(nèi)容包括病變部位、范圍及胃壁增厚程度，腫塊在腔內(nèi)的位置、大小及潰瘍是否存在，鄰近器官受侵潤(rùn)情況，胃周脂肪間隙狀況等。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) UMP胃癌分期采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（UICC第4版）。正常胃壁在UMP圖像上呈5層結(jié)構(gòu)，腫瘤則表現(xiàn)為破壞的低回聲腫塊與正常5層結(jié)構(gòu)的增厚，UMP則根據(jù)破壞的層次來(lái)判斷胃癌的浸潤(rùn)深度。在MSCT圖像上正常胃壁可呈1～3層結(jié)構(gòu)［1-3］，胃癌表現(xiàn)為胃壁增厚和（或）胃壁異常增強(qiáng)?；颊咝g(shù)后標(biāo)本行常規(guī)石蠟切片HE染色，光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行病理T分期診斷。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)處理 以手術(shù)后組織病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)使用Fisher精確檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后診斷結(jié)果 63例病例均行外科手術(shù)，1例患者術(shù)前UMP診斷胃癌T1期，MSCT檢查胃部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理為黏膜內(nèi)癌而未計(jì)入統(tǒng)計(jì)（圖1）。計(jì)入統(tǒng)計(jì)的62例胃癌患者中，胃竇癌18例，胃體癌7例，胃底賁門癌9例，胃角癌4例，胃竇體癌12例，胃底體癌11例，全胃癌1例。術(shù)后病理大體分型早期胃癌共9例，Ⅱa型2例，6例為Ⅱa+Ⅱc型，1例為Ⅱb型。進(jìn)展期胃癌53例，其中腫塊型15例，潰瘍型9例，潰瘍浸潤(rùn)型28例，浸潤(rùn)型1例。術(shù)后病理結(jié)果中分化腺癌12例，低分化腺癌43例，印戒細(xì)胞癌5例，黏液腺癌2例。

2.2 UMP對(duì)胃癌術(shù)前T分期診斷與病理診斷結(jié)果比較 62例胃癌患者病理T分期T1～T4期分別為9、24、27和2例。UMP對(duì)T分期判斷準(zhǔn)確率為82.26%(51/62)，其中T1～T4期的準(zhǔn)確率分別為100.00%(9/9)、70.83%(17/24)、88.89%(24/27)和50.00%(1/2)。早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率為100.00%，進(jìn)展期胃癌的診斷準(zhǔn)確率79.25%（表1，圖2～5）。

2.3 MSCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期診斷與病理診斷結(jié)果比較 MSCT對(duì)T分期判斷總準(zhǔn)確率為88.71%(55/62)，其中T1期、T2期、T3期和T4期的準(zhǔn)確率分別為88.89%(8/9)、83.33%(20/24)、92.59%(25/27)和100.00%(2/2)。早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率為88.89%，進(jìn)展期胃癌的診斷準(zhǔn)確率為88.68%（表2，圖2～5）。

表1 UMP和病理對(duì)胃癌T分期的結(jié)果對(duì)照Tab.1 The UMP and pathological results for T-staging of gastric cancers(n)

表2 MSCT和病理對(duì)胃癌T分期的結(jié)果對(duì)照Tab.2 The MSCT and pathological results for T-staging of gastric cancers(n)

圖1 不同診斷方式對(duì)Tis期胃癌診斷結(jié)果Fig.1 The diagnosis results of Tis-staging by different diagnostic method

圖2 不同診斷方式對(duì)T1期胃癌診斷結(jié)果Fig.2 The diagnosis results of T1-staging by different diagnostic method

2.4 UMP及MSCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期結(jié)果的比較 UMP與病理分期一致的有51例，MSCT與病理分期一致有55例，UMP在T2、T3期有7例存在分期過(guò)度，占11.29%(7/62)，MSCT在T1、T2和T3出現(xiàn)5例分期過(guò)度，占8.06%(5/62)，UMP在T2、T3和T4有4例存在分期不足，占6.45%(4/62)，MSCT在T2、T3有2例存在分期不足，占3.23%(2/62)。UMP與MSCT這2種檢查在分期準(zhǔn)確率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

目前外科手術(shù)治療仍是根治胃癌最有效的方法，但對(duì)于早期胃癌、腫瘤僅限于黏膜層時(shí)，局部可以施行EMR。特別是近幾年來(lái)ESD的迅速發(fā)展，擴(kuò)大了內(nèi)鏡下手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)分化良好的黏膜下微浸潤(rùn)癌，如腫瘤直徑不超過(guò)3 cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則均可實(shí)施內(nèi)鏡下手術(shù)。由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，大大推動(dòng)了臨床上的普及與應(yīng)用［4］。同時(shí)對(duì)于ⅢB/Ⅳ期進(jìn)展期胃癌單純手術(shù)往往難以根治，需考慮先行新輔助化療，待腫瘤體積或轉(zhuǎn)移灶得以適當(dāng)控制后再考慮手術(shù)，以增加手術(shù)切除率［5-6］。無(wú)論何期的胃癌，正確的術(shù)前分期對(duì)估計(jì)病情、選擇合理的手術(shù)方案、評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義，特別是隨著經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡治療及術(shù)前輔助化療等新技術(shù)的開(kāi)展，正確的術(shù)前分期顯得尤為重要。

本文研究選用UMP就是利用小探頭超聲能更清晰的顯示胃壁5層結(jié)構(gòu)，在評(píng)估胃癌特別是早期胃癌在胃壁侵犯程度上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在晚期胃癌伴有賁門或幽門的梗阻時(shí)，也只有小探頭超聲進(jìn)入狹窄腔內(nèi)進(jìn)行探查。本組研究高頻率小探頭超聲對(duì)胃癌的總準(zhǔn)確率為82.25%，與Puli等［7］的meta分析結(jié)果相仿。但各分期準(zhǔn)確率T1為100.00%，T2為70.83%，T3為88.89%，T4為50.00%與文獻(xiàn)資料等有一定差異，區(qū)別在于T1的準(zhǔn)確率非常高，原因是高頻小探頭超聲的頻率高（20 MHz，12 MHz），對(duì)顯示胃壁的黏膜層，黏膜肌層，黏膜下層效果最佳。但有一例未計(jì)入統(tǒng)計(jì)的黏膜內(nèi)癌，內(nèi)鏡超聲見(jiàn)黏膜層不均勻低回聲，黏膜下層局部變窄因而診斷為T1，而術(shù)后病理卻為黏膜內(nèi)癌。原因可能是癌灶是一個(gè)Ⅱa+Ⅱc的病灶，由于病灶周圍有炎性水腫，中央凹陷，導(dǎo)致黏膜下層回聲降低，腫瘤與固有肌層接近［8］。本研究中T4期胃癌的準(zhǔn)確率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道［9］，分析原因可能是由于UMP的穿透性較差，特別是胃壁明顯增厚或病變隆起過(guò)大，對(duì)于周圍器官顯示較為困難。本研究中UMP確診并且病理證實(shí)的1例T4期胃癌，該例患者極度消瘦（皮革胃病例），胃腔縮小，周邊有腹水，胃竇部病灶與胰腺病灶融合。同時(shí)，UMP對(duì)T分期同樣存在有分期過(guò)度和分期不足的現(xiàn)象 ，其原因可能是：內(nèi)鏡醫(yī)生操作不熟練，各項(xiàng)參數(shù)未到位，表現(xiàn)為超聲小探頭位置不當(dāng)，其超聲波不能與病灶部位垂直而有傾斜、偏向掃描，導(dǎo)致壁層或漿膜層模糊或增厚或胃腔充盈不良，影像顯示不佳；深層次的微小浸潤(rùn)不能被發(fā)現(xiàn)，腫瘤周邊的炎性反應(yīng)，纖維組織增生，腫瘤邊緣的疤痕組織，漿膜與腹膜腔網(wǎng)膜的黏連從而使病灶的界限不清，導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確。UMP對(duì)于T2、T3的病例存在分期不足和分期過(guò)度的情況，除了上述原因外：還有漿膜層及漿膜下層在UMP上表現(xiàn)為同一高回聲，而漿膜下層浸潤(rùn)屬于T2；某些胃的特殊區(qū)域（如胃小彎急胃底后壁）缺乏漿膜覆蓋，即使腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)全層或透壁性生長(zhǎng)，病理學(xué)上仍診斷為T2期。

本研究中UMP與MSCT對(duì)T分期的總準(zhǔn)確率分別為82.26%和88.71%，均存在分期不足和分期過(guò)度的現(xiàn)象，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Habermann等［9］的研究結(jié)果一致。UMP對(duì)早期胃癌診斷率為100%，進(jìn)展期胃癌診斷的準(zhǔn)確率79.25%；MSCT的早期胃癌的準(zhǔn)確率為88.89%，進(jìn)展期為88.68%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11-12］。根據(jù)UMP對(duì)早期胃癌診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，對(duì)于內(nèi)鏡下淺表病灶的檢查應(yīng)首選UMP。

本研究中UMP對(duì)T4期的胃癌判斷準(zhǔn)確率較低，原因在于UMP受到探頭主體掃描范圍的限制，無(wú)法明確胃周臟器的具體浸潤(rùn)情況，對(duì)嚴(yán)重狹窄病例探頭甚至無(wú)法通過(guò)導(dǎo)致分期困難，奚維東等［13］建議對(duì)T1和T2期的胃癌使用高頻探頭（20 MHz），對(duì)T3和T4期的胃癌應(yīng)結(jié)合使用低頻探頭（7.5 MHz），以期達(dá)到最佳成像效果，提高診斷的準(zhǔn)確率。而MSCT對(duì)T4期的胃癌的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［14］，特別是在胃腔的整體顯示及胃壁與周圍組織關(guān)系的顯示方面，MSCT檢查要優(yōu)于UMP檢查。因此，與UMP相比，MSCT可更清晰顯示與腫瘤相鄰的胃周脂肪、周圍器官及主要血管，而UMP對(duì)T4期腫瘤以及有嚴(yán)重腫瘤狹窄病例有一定局限性，故MSCT存在較大優(yōu)勢(shì)，但UMP對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率非常高，對(duì)行內(nèi)鏡下治療等微創(chuàng)手術(shù)病例的選擇有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床上開(kāi)展EMR和ESD手術(shù)提供依據(jù)；MSCT則是胃癌術(shù)前分期的首選。本課題組利用內(nèi)鏡與內(nèi)鏡下超聲對(duì)局部病灶的大小，范圍及局部浸潤(rùn)程度的判斷，結(jié)合MSCT對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及周邊臟器的浸潤(rùn)情況的診斷，可以大大提高對(duì)胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，這2種方法取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)于治療方案的選擇，手術(shù)方式的確定極有參考價(jià)值［15］。胃癌的術(shù)前分期是指導(dǎo)臨床治療的重要手段，目前的技術(shù)雖不能達(dá)到完全準(zhǔn)確，但隨著儀器設(shè)備的改進(jìn)、臨床內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)提高，必將會(huì)提高準(zhǔn)確評(píng)估胃癌分期的正確性，這也是我們共同努力追求的初衷及方向。

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