楊 倩,沈衡升,李 珺

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病之一,約占腦卒中的 20%～30%,年發(fā)病率 2/10萬(wàn)[1],其病死率和致殘率比腦梗死高[2],在治療上無特效方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代微侵襲技術(shù)治療腦出血越來越受到人們的關(guān)注[3]。我院自 2004～2007年采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血39例,其中 23例在術(shù)后即聯(lián)合亞低溫治療,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院 2004～2007年期間 39例高血壓腦出血住院患者按治療方法不同分為微創(chuàng)治療組和微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫治療組,其中微創(chuàng)組 16例,男性 11例,女性 5例,平均年齡(59.25±10.78)歲。微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組 23例,男性 19例,女性 4例,平均年齡(59.26±11.06)歲。所有病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭顱 CT確診,均未使用抗凝劑、血液病及瘤卒中導(dǎo)致的腦出血等。

1.2 手術(shù)方法 兩組均給予脫水降顱壓,控制血壓,預(yù)防感染,防治并發(fā)癥,于發(fā)病 6 h后行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用北京萬(wàn)福科技有限公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針,在 CT定位下確定穿刺點(diǎn),選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針。利多卡因局麻后,電鉆帶動(dòng)下以血腫中心為靶點(diǎn),與顱骨垂直進(jìn)針,入硬腦膜后換上鈍頭塑料針芯,緩慢推入血腫腔,拔出塑料針芯,經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分,無液態(tài)血液流出后,經(jīng)外套管插入血腫粉碎針,用生理鹽水反復(fù)沖洗。待沖洗液變清后,注入尿激酶 2～4萬(wàn) U,夾閉 4 h后持續(xù)開放引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT,根據(jù)結(jié)果每日重復(fù)沖洗引流,血腫清除 80%以上即拔針。微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組于術(shù)后即常規(guī)給予 YZK-1086型醫(yī)用智能低溫治療儀,通過體表溫度傳感器,維持頭部溫度在32～35℃,持續(xù)致病人神志轉(zhuǎn)清后,逐漸復(fù)溫直至撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 格拉斯哥(GCS)評(píng)分 于入院時(shí)、術(shù)后 1d、術(shù)后 3d、術(shù)后 7d、術(shù)后 14d進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：神志清楚,語(yǔ)言流利,能獨(dú)立行走,患側(cè)肢體肌力近Ⅴ級(jí)。②好轉(zhuǎn)：主要體征顯著恢復(fù),患側(cè)肢體肌力提高Ⅱ級(jí)以上。③未愈：主要癥狀、體征無改善。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基本情況比較 見表 1。

表 1 兩組入院時(shí)基本情況比較Tab 1 Comparison of the basic conditions in the two groups

2.2 治療后神經(jīng)功能評(píng)分變化 見表 2。

表 2 術(shù)后不同時(shí)期格拉斯哥評(píng)分變化Tab 2 Glasgow score variation for two groups aftert surgery

2.3 兩組療效比較 微創(chuàng)組和微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組療效對(duì)比見表 3。

表 3 兩組療效對(duì)比Tab 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups

3 討論

高血壓腦出血后血腫形成,腦組織受壓、水腫、壞死、顱內(nèi)高壓是腦出血急性期威脅患者生命的根本原因,也是臨床治療的關(guān)鍵。腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng),可致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷[5],并造成血腫周邊的腦組織缺血[6]。隨后,血腫在凝結(jié)過程及后來的液化分解過程中,病灶及周圍組織大量生成細(xì)胞毒性物質(zhì),如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物,血漿蛋白及細(xì)胞因子等,導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷,如腦水腫、細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)等[6]。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重。因此,盡快清除血腫,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫和毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損傷,是挽救生命、恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的開顱清除血腫術(shù)對(duì)患者損傷較大,特別對(duì)深部及重要功能區(qū)出血的手術(shù)較困難。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行、療效確切、病死率低,符合國(guó)內(nèi)外高血壓腦出血治療的研究方向,是目前治療高血壓腦出血的較佳方法[7],其治療效果已經(jīng)大樣本研究證實(shí)[8]。對(duì)于大量腦出血患者,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)盡快清除血腫,在一定程度上降低顱內(nèi)壓,阻斷引起腦組織損害的惡性循環(huán),起到重要作用。但大量腦出血造成的腦內(nèi)一系列病理?yè)p害是存在的,因此內(nèi)科綜合治療也極其重要。本文研究微創(chuàng)手術(shù)病人聯(lián)合術(shù)后亞低溫治療,對(duì)挽救重癥病人生命、促進(jìn)其意識(shí)恢復(fù)有較好效果。

亞低溫是指體溫在 28～35℃,對(duì)急性腦血管病引發(fā)的有明顯細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫均有抑制作用[9]。亞低溫保護(hù)腦組織的機(jī)制尚不明確,其腦保護(hù)機(jī)理可能有：降低腦組織耗氧量,減少腦組織乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害作用;減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用;抑制神經(jīng)元凋亡;改變遺傳信息的傳遞;減輕彌漫性軸索損傷;抑制腦損傷后的炎性反應(yīng)[10]。

在本研究中,微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組于手術(shù)后即刻給予冰帽降溫,維持頭部溫度在 32～35℃,持續(xù)至病人生命體征平穩(wěn)后,逐漸復(fù)溫直至撤機(jī)。微創(chuàng)組與微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組在入院時(shí) GCS評(píng)分無明顯差異,且術(shù)后 1 d及 3 d時(shí)GCS評(píng)分仍無明顯差異,但術(shù)后 7 d及 14 d時(shí) GCS評(píng)分有明顯差異。而且微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組病死率明顯低于微創(chuàng)組,其神經(jīng)功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于微創(chuàng)組。因此,在腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合頭部局部亞低溫治療,可有效清除血腫,減輕血腫周圍水腫,使腦損傷降至最低,阻斷了腦出血后繼發(fā)的一系列惡性循環(huán);并可有效降低中樞性高熱、繼發(fā)感染等所致體溫增高,從而減輕腦水腫的形成,降低高血壓性腦出血的病死率和致殘率,該方法簡(jiǎn)單有效、安全可靠、實(shí)用性強(qiáng)。但在治療中需注意：手術(shù)病人及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、適當(dāng)控制血壓、加強(qiáng)呼吸道管理防止肺部并發(fā)癥及緩慢復(fù)溫等。

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