朱良明,陶德韜,吳非非,陳偉旭,沈志銘

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 口腔科,安徽 蕪湖 241001)

下頜骨常因腫瘤切除而造成的頜面部畸形是臨床上常見病癥,目前為止上頜骨缺損畸形的修復(fù)仍是一有待解決的難點(diǎn);而對(duì)于下頜骨缺損畸形的修復(fù)目前臨床上主要采用自體骨移植修復(fù),供區(qū)有腓骨、髂骨、肋骨等,且已經(jīng)較為成熟,但均存在手術(shù)復(fù)雜、供區(qū)創(chuàng)傷大、下頜骨形成恢復(fù)不理想等缺點(diǎn)。自2007年以來,我科采用鈦網(wǎng)成形復(fù)合前臂游離皮瓣修復(fù)上頜骨缺損、鈦網(wǎng)成形復(fù)合自體髂骨松質(zhì)骨充填修復(fù)下頜骨缺損,對(duì) 5例患者實(shí)施了頜骨缺損鈦網(wǎng)成形重建術(shù),較好地恢復(fù)了口腔頜面部形態(tài)與功能,獲得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為 2007年 5～12月期間我院口腔頜面外科住院患者,其中下頜骨成釉細(xì)胞瘤 3例,均累及一側(cè)升支及同側(cè)下頜體部,上頜骨腺樣囊性癌侵犯 1例,上頜牙齦鱗狀細(xì)胞癌牙槽骨破壞 1例,平均年齡(43.2±0.4)歲。

1.2 鈦網(wǎng)成形 選用瑞士辛迪思公司生產(chǎn)的鈦網(wǎng),規(guī)格 10 cm×10 cm×0.6 mm,孔徑為 3.5 mm×7 mm。根據(jù)全口模型、CT及 X線片所示病變大小及頜骨形態(tài)進(jìn)行鈦網(wǎng)成形,預(yù)制鈦網(wǎng)支架,使之稍大于缺損范圍,以便術(shù)中調(diào)整大小。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均為全身麻醉、氣管插管進(jìn)行。手術(shù)分兩組進(jìn)行,一組切除病灶,一組切取前臂游離皮瓣及腹部全厚皮片或切取髂骨松質(zhì)骨。上頜骨病變選擇改良的上頜骨切除手術(shù)徑路,即自患側(cè)口角前 1 cm處切開下唇,沿下頜前庭經(jīng)翼下頜皺襞前至上頜;下頜骨病變則選用下頜下至下頜角切口,保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。充分顯露后按常規(guī)行腫瘤擴(kuò)大切除,其中上頜骨病變 2例均作保留眶下緣及鼻腔黏膜的上頜骨次全切除術(shù),下頜骨病變 3例中有2例保留髁突頭,1例因病變累及未能保留。病灶切除后將預(yù)制成形鈦網(wǎng)支架放入頜骨缺損區(qū),調(diào)整修剪其大小、形態(tài),且其能與剩余上下頜骨部分重疊,調(diào)整至正常咬合關(guān)系后以鈦釘固定。上頜骨病變患者經(jīng)上頜竇裂孔處放置碘仿紗條填塞,腭部以前臂游離皮瓣修復(fù)腭黏膜及缺損軟腭;下頜骨病變者則將剪成直徑約 2 mm大小的髂骨松質(zhì)骨堵塞入鈦網(wǎng)支架內(nèi),其中 1例髁突缺損患者,以髂骨修整為髁突形成固定于鈦網(wǎng)支架上端行髁突重建,2例保留髁突患者將髁突固定于鈦網(wǎng)支架上端。

2 結(jié)果

5例患者均獲一期愈合,上頜病變者前臂皮瓣成活,術(shù)后顏面部?jī)蓚?cè)對(duì)稱,上下頜骨再造形態(tài)滿意,開閉口自然,張口度均在 3.7 cm以上,咬合關(guān)系良好,顏面頸部未見鈦網(wǎng)外露或瘺管形成。術(shù)后 X線片見鈦網(wǎng)支架固定可靠,未見鈦釘松動(dòng)、脫落。

典型病例：患者,男,35歲。病理診斷為右側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤。手術(shù)切除自右側(cè)下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中下頜體及下頜升支,并切除髁突。同期髂骨松質(zhì)骨填入預(yù)制鈦網(wǎng)修復(fù)右下頜骨缺損,并切取約2.3 cm×1.2 cm×0.8 cm大小髂嵴骨塊,修整成形,以代替髁突。術(shù)后顏面對(duì)稱,下頜骨形態(tài)自然,張口度 4.0 cm,咬合關(guān)系良好(圖 1～3)。

圖1 術(shù)前X片F(xiàn)ig 1 Preoperative X-ray

圖2 術(shù)中照片F(xiàn)ig 2 Titanium mesh shaped with autogenous iliac marrow cancellous bone implanted in the mandible defect(intra-operative)

圖3 術(shù)后X線片F(xiàn)ig 3 X-ray and occlusion 1 month after the surgery

3 討論

上頜骨缺損目前修復(fù)方法主要有各類贗復(fù)體修復(fù)、顳肌筋膜瓣堵塞等,但存在異物反應(yīng)、義齒修復(fù)困難等缺點(diǎn),毛馳等[1]曾報(bào)道應(yīng)用游離腓骨肌皮瓣修復(fù)上頜骨缺損取得了滿意的效果,但腓骨修復(fù)上頜骨在塑形方面較困難,且血管化腓骨移植手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大。鈦具有與骨組織相匹配的厚度和彈性模量,有良好的生物相容性,而且易與骨組織產(chǎn)生生物愈合[2]。應(yīng)用鈦網(wǎng)成形支架與前臂皮瓣聯(lián)合修復(fù)上頜骨缺損可近乎完美地恢復(fù)上頜骨形態(tài),包括牙槽嵴、腭部形態(tài),且鈦網(wǎng)的支撐強(qiáng)度可完全承受活動(dòng)義齒的咀嚼壓力,有利于后期恢復(fù)患側(cè)部分咀嚼功能。

下頜骨缺損修復(fù)相對(duì)比較成熟,而應(yīng)用鈦網(wǎng)成形復(fù)合髂骨松質(zhì)骨修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單。顆粒狀松質(zhì)骨移植含有大量具有成骨活性的干細(xì)胞,因此能夠早期發(fā)生移植骨的血管化和新骨形成;由于顆粒狀骨移植比塊狀骨提供了更大的表面積,從而使更多的成骨細(xì)胞得以在受區(qū)存活并發(fā)揮成骨作用,具有更強(qiáng)的成骨能力[3],且其愈合過程和機(jī)制可能與自體骨的骨折修復(fù)是一致的[4]。故我們所采用術(shù)式創(chuàng)傷小,牙槽嵴高度恢復(fù)滿意,有利于二期種植義齒或活動(dòng)義齒修復(fù)。并且髂嵴部切取松質(zhì)骨創(chuàng)口隱蔽,術(shù)后不影響運(yùn)動(dòng)功能,易于被患者所接受。

通過 5例患者的觀察,我們認(rèn)為鈦網(wǎng)成形復(fù)合前臂皮瓣或髂骨松質(zhì)骨修復(fù)上、下頜骨缺損是一種手術(shù)難度相對(duì)較小、相對(duì)簡(jiǎn)便,且成功率高、術(shù)后形態(tài)功能均恢復(fù)良好的一種手術(shù)方式。

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