張強(qiáng)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍最廣,使用過程中存在問題最多的一類藥物,如何合理使用抗菌藥物是多年來備受關(guān)注的問題。能否正確合理使用抗菌藥物反映了醫(yī)師的用藥水平和藥師的藥學(xué)服務(wù)深度,關(guān)系到細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)分析抗菌藥物的使用狀況,對于醫(yī)院職能部門及時正確調(diào)控抗菌藥物的供應(yīng)結(jié)構(gòu)及其合理應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。處方調(diào)查是了解門診急診抗菌藥物應(yīng)用情況和促進(jìn)合理用藥最直接的辦法。根據(jù)衛(wèi)生部出臺的《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》,筆者對我院 2009年 1～6月門診急診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了調(diào)查分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng),調(diào)取我院 2009年1～6月門診急診處方。

1.2 調(diào)查方法 每月隨機(jī)抽取門(急)診處方 5 d的全部處方共 9789張,分別統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方占被查處方的比例,口服、注射用抗菌藥物所占的比例,抗菌藥物的聯(lián)用比例,聯(lián)用方式和抗菌藥物的種類等。

1.3 判斷不合理用藥的依據(jù) 衛(wèi)生部《處方管理辦法》、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》、《實(shí)用抗菌藥物手冊》及公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì) 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì),見表1。

2.2 常用抗菌藥物使用情況及給藥途徑 常用抗菌藥物使用情況及給藥途徑,見表2。

2.3 常見抗菌藥物聯(lián)用方式統(tǒng)計(jì) 我院門診抗菌藥物聯(lián)用方式以二聯(lián)為主,其中二聯(lián)方式 24種 870例,三聯(lián)方式 2種2例,使用較多的二聯(lián)方式及三聯(lián)方式統(tǒng)計(jì),見表3。

表1 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)(張,%)

表2 常用抗菌藥物使用情況及給藥途徑

表3 常用 16種抗菌藥物聯(lián)用方式統(tǒng)計(jì)

3 分析和討論

3.1 抗菌藥物的使用概況 本次共抽查處方 9789張,其中使用抗菌藥物處方 4711張,占調(diào)查處方總數(shù)的 45.13%(不含抗菌中成藥),單用抗菌藥物處方 3095張,占使用抗菌藥物處方的 65.70%,二聯(lián)用抗菌藥物處方 1611張,三聯(lián)用抗菌藥物處方 5張,分別占使用抗菌藥物處方的 34.20%和0.11%,無三聯(lián)以上用藥。

口服抗菌藥物處方 2814張,注射用抗菌藥物處方 1897張,分別占使用抗菌藥物處方的 59.73%和 40.27%。我院門診抗菌藥物使用率 48.13%,高于文獻(xiàn)[1]記載的 40.18%的比例,說明我院臨床使用抗菌藥物較為普遍?？咕幬锏膯斡寐蕿?65.70%,較為符合抗菌藥物應(yīng)用原則,在細(xì)菌感染的一般情況下,單用一種抗菌藥物較好,既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對于病情較為嚴(yán)重的感染或者單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染可以適當(dāng)考慮聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物以增強(qiáng)療效,我院抗菌藥物聯(lián)用主要以二聯(lián)用為主,占 34.20%,由表3可見聯(lián)合用藥一般以兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)用,二聯(lián)用藥中,以對革蘭氏陽性球菌作用較強(qiáng)的青霉素類,頭孢菌素類,喹諾酮類和對革蘭氏陰性菌作用較強(qiáng)的氨基糖苷類聯(lián)用為主,起到相互協(xié)同,擴(kuò)大抗菌譜,增強(qiáng)療效的租用。三聯(lián)則是在二聯(lián)基礎(chǔ)上加用硝咪唑類藥物(甲硝唑),以防止厭氧菌的感染,從給藥途徑看,我院門診口服抗菌藥所占比例為 59.73%,注射抗菌藥物所占比例為 40.27%,普通門診接待的多為感染程度較輕的患者,同時考慮到患者的就診時間長短,經(jīng)濟(jì)承受能力等因素,臨床醫(yī)師多選擇口服吸收完全且對癥的抗菌藥物,而對于感染程度較重又不愿意住院治療的患者和急救急診送來的患者,多采用靜脈或肌肉注射給藥。

3.2 抗菌藥物使用的種類 調(diào)查顯示,我院門診抗菌藥物的種類較多,品種較多,有表2可見,青霉素類,頭孢菌素類,喹諾酮類是使用最多的抗菌藥物,站使用抗菌藥物處方的比例給別是 18.76%,31.37%,30.08%,頭孢菌素類和喹諾酮類以口服用藥為主,喹諾酮類藥物還因抗菌譜廣,品種多,無需皮試,不良反應(yīng)相對較輕的特點(diǎn),與其他抗菌藥物作用機(jī)制不同且無交叉耐藥等諸多優(yōu)點(diǎn),成為近幾年臨床使用較多的一類。青霉素類因其細(xì)菌耐藥率不斷上升而使用減少,該類藥物的新型復(fù)方制劑因其療效確切,價格較為低廉而廣泛應(yīng)用。與青霉素類相比,頭孢菌素類作用強(qiáng),過敏反應(yīng)少,細(xì)菌耐藥相對低,特別是隨著三代頭孢菌素及其復(fù)方制劑的在臨床上的良好療效,使得頭孢菌素類藥物的使用不斷增加。

3.3 不合理用藥分析 我院門診臨床醫(yī)師對于抗菌藥物的使用具有較強(qiáng)的針對性,但不合理之處依然存在,主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.3.1 用藥針對性不強(qiáng) 由表3可見,抗病毒類 +頭孢菌素類這一聯(lián)用方式比例最高(17.20%),處方顯示,主要用于治療感冒,一些以病毒性感染為主的普通感冒也使用了抗菌素,而抗菌素對于病毒感染是不確切的,究其原因,主要是病毒感染與細(xì)菌感染的早期臨床表現(xiàn)相似,而有的醫(yī)師為了保險用了抗生素,部分患者在就診的同時,也強(qiáng)烈要求醫(yī)生附帶開一些抗菌藥物,以期提高療效,殊不知此類用藥極易引起細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生或菌群失調(diào)。

3.3.2 藥理拮抗 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出,作用機(jī)制相同的抗菌藥物不宜連用,因?yàn)檫@種聯(lián)合用藥的療效不一定比單用好,反易增加藥物的不良反應(yīng),甚至因共同競爭作用靶位出現(xiàn)拮抗。如處方:阿莫西林分散片+頭孢拉丁膠囊,阿莫西林克拉維酸鉀片+頭孢克洛分散片,阿莫西林、頭孢拉定、頭孢克洛均是 β-內(nèi)酰胺類廣譜抗菌藥,屬于繁殖期殺菌劑,其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成,進(jìn)而阻止粘肽鏈的交差聯(lián)結(jié),使細(xì)菌無法形成堅(jiān)韌的壁,他們的作用靶位是細(xì)胞膜上的特殊蛋白分子-青霉素結(jié)合蛋白 PBP,藥物與靶位結(jié)合后,細(xì)菌變成絲狀體和球狀體,并逐漸溶解死亡[2],兩類藥物作用靶位相同,不宜連用。

3.3.3 配伍不當(dāng) 最為典型的是殺菌劑與抑菌劑的合用。如喹諾酮類(頭孢菌素類、青霉素類)+大環(huán)內(nèi)酯類。前三者都是繁殖期殺菌器,對靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微,青霉素類、頭孢菌素類可與細(xì)胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合,抑制氨基酸的交叉連接,影響細(xì)胞壁的合成,喹諾酮類則是通過抑制細(xì)菌的 DNA旋轉(zhuǎn)酶,是DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成,進(jìn)而起殺菌作用。而大環(huán)內(nèi)酯類屬于快速抑菌劑,作用于細(xì)菌等病原體的70S系統(tǒng)中的核蛋白體 50S亞單位,可迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成,使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)[2]。兩類藥物作用相反,合用會降低抗菌作用。

3.3.4 溶媒選擇不當(dāng) 如處方氟羅沙星粉針 +0.9%氯化鈉注射液 250ml,靜脈滴注,氟羅沙星與氯化鈉注射液配伍所產(chǎn)生的沉淀物與氟羅沙星。氟羅沙星為氟喹諾酮類,含喹啉環(huán)骨架基本結(jié)構(gòu),而且含有 3個氟原子。該結(jié)構(gòu)與氯離子結(jié)合會發(fā)生整合反應(yīng),生成大分子整合物沉淀,影響藥物含量,治療作用減弱。故氟羅沙星不能與含氯離子溶液配伍[3]。同樣會出現(xiàn)渾濁的還有甲磺酸培氟沙星。溶媒選擇不當(dāng),反映了醫(yī)師對于藥物理化性質(zhì)了解不夠。

3.3.5 給藥劑量不當(dāng) 我院改制前為央企直屬特大型企業(yè)的職工醫(yī)院,因?yàn)楣ぷ鲿r間的關(guān)系,很多職工來我院就診僅僅為了開藥,受媒體廣告宣傳的影響,很多患者點(diǎn)名要開某某藥品;一些退休、協(xié)解、買斷、外調(diào)、慢性病的職工長期居住在外,他們的醫(yī)?？ㄓ直仨氃诙c(diǎn)醫(yī)院就診(改制后我院依舊是企業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院),逢年過節(jié)回來一趟,往往臨走前大量購買一年甚至幾年的常用必備藥品,這其中抗菌藥物占了很大比重。如處方:頭孢氨芐緩釋片*20盒,該藥 0.25 g*20片,成年人及體重 20 kg以上兒童,常用量 0.5 g,2次/d,一般一盒藥能吃 5 d,這張?zhí)幏介_具了 3個月的量,顯然嚴(yán)重超量,然而考慮到外地患者的特殊情況,此類“大處方”依然存在。

4 結(jié)論

本次出訪抽查顯示,我院門診抗菌藥物的應(yīng)用基本合理,但仍存在不少問題,如用藥針對性不強(qiáng),給藥方案不合理,溶媒選擇不當(dāng),開大處方等。針對以上問題,我們根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則,對抗菌藥物臨床使用實(shí)行分級管理,明確抗生素的使用權(quán)限,對抗生素的使用進(jìn)行監(jiān)測,按月上報排名前20名的藥品,排名前 10名的抗菌藥物,對一些用量大的品種進(jìn)行一定數(shù)額的限量控制,同時,加大對臨床醫(yī)師的培訓(xùn),明確抗生素的使用指證,加深對各種抗生素的抗菌譜、適應(yīng)證、用法、用量的了解,使其嚴(yán)格掌握對常見感染的正確判斷和處理,這些措施的實(shí)施使得不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象得到了有效的扼制。

[1] 凌艷,黃琪,李國忠.2003～2005年我院門診抗感染藥物應(yīng)用分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2006,6(4):217.

[2] 戴自英,汪復(fù),張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:39.

[3] 毛國富.氟羅沙星注射液在常用輸液中的穩(wěn)定性探討.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,2:148.