林 新，馬永全，田 玲

患者，男，46歲。因咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，伴胸悶，而行胸部CT檢查，結(jié)果顯示：右肺占位，病理證實為鱗癌，出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期較晚。采用瑞典醫(yī)科達公司的BJ-6 6MV單光子直線加速器，北京大恒醫(yī)療公司的STAR-2000三維治療計劃系統(tǒng)和定位體架對腫瘤局部行精確放射治療。依據(jù)重復性、患者舒服度、射野的可能性要求確定合適的體位。使用碳纖維定位床，患者仰臥位，雙手抱頭，頭部和后頸與泡沫枕曲線弧度吻合，頭自然后仰到位，下肢伸直并攏，處于較自然的體位。真空成形袋抽氣，使身體固定。做好真空成形袋位置激光定位標志。最后做好體位標記。螺旋CT掃描層間距為5 mm，以得到病灶及其上下各10～15 mm的肺部影像資料。將帶有體架的定位信息的CT掃描序列圖像以DICOM格式輸入到治療計劃系統(tǒng)中，準確勾畫腫瘤靶體積GTV及雙肺、脊髓、心臟等重要器官，根據(jù)GTV和周圍正常的敏感器官設計臨床靶體積（CTV）的范圍，取CTV范圍為GTV前后左右各外放3～5 mm。結(jié)果顯示，本例患者有兩個靶區(qū)，而且兩個靶區(qū)在相鄰的六張軸位CT掃描層面上同時出現(xiàn)。要考慮兩靶區(qū)射野相互干擾的問題。利用放療計劃系統(tǒng)設計了5野非共面適形放射治療方案（圖1）。靶區(qū)1采用共面三野適形照射，考慮到靶區(qū)1的射野對靶區(qū)2的劑量貢獻，將床位旋轉(zhuǎn)45°后，對靶區(qū)2采用兩野適形照射。射野設計時，考慮到腫瘤位于右肺，恰當調(diào)整各個射野的入射角度，減少左肺和脊髓的射線受量。

圖1 射野三維視圖

在三維計劃系統(tǒng)中，劑量計算是在三維網(wǎng)格矩陣中進行的，因此就可計算和表示出靶區(qū)、重要器官的體積內(nèi)有多少體積受到多高劑量水平的照射。這種表示方法就是劑量體積直方圖（DVH）。筆者采用積分形式的DVH圖來評價本文的5野非共面適形照射方案中，各靶區(qū)及其有關(guān)器官的受照射體積與劑量間的相對關(guān)系。結(jié)果顯示靶區(qū)1和靶區(qū)2被95%的等計量線包繞，計量分布較為理想。見圖2。

圖2 兩靶區(qū)重疊層面的等劑量線

圖2是靶區(qū)1和靶區(qū)2重疊層面的等劑量現(xiàn)分布圖，可以看到由于靶區(qū)1的射野對靶區(qū)2的附加劑量貢獻，所以盡管靶區(qū)2只有兩個射野，但也獲得了較好的高劑量分布。由于采用了非共面射野，在正常組織中沒有出現(xiàn)高劑量點，從而較好的保護了正常組織，提高了放射治療增益比。