姚 勇，趙美臣，董 陽

近年來，胰腺癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。胰腺是位于腹膜后的“隱蔽”器官，胰腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，就診時(shí)多屬中晚期，明確診斷和分期更為困難，部分患者盡管接受根治手術(shù)，成功切除率也很低，臨床學(xué)者們一直探討早期診斷這一課題，CT、MR和超聲診斷為主要手段，MR方面更著重MRCP的應(yīng)用并取得了很大的進(jìn)展。本文回顧性分析76例胰腺癌影像學(xué)診斷資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共76例，男46例，女30例；年齡32～70歲，平均56.5歲。臨床表現(xiàn)為上腹脹痛或隱痛54例，伴背部、肩胛區(qū)放射痛26例，食欲減退、乏力、消瘦62例，黃疸48例，其中無痛性黃疸9例；手術(shù)切除51例，手術(shù)探查16例，穿刺活檢9例，所有患者均有病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 32例首診先行B超檢查，21例疑胰區(qū)病變，建議CT檢查，76例均行CT平掃+增強(qiáng)掃描，18例行MR檢查，檢查前空腹4 h。CT掃描前30 min口服2%～3%泛影葡胺稀釋液約600 ml，掃描前再服100 ml。檢查前矚患者均勻呼氣屏氣，增強(qiáng)掃描對感興趣區(qū)域薄層掃描，造影劑為碘海醇100 ml。

2 結(jié) 果

胰腺癌影像學(xué)共同表現(xiàn)是：胰腺形態(tài)異常，包括輪廓、密度、胰周異常和胰管異常。腫塊形態(tài)：不規(guī)則57例，類圓形19例；腫塊大?。褐睆?1～3 cm 62例，>3 cm 12例，腫塊不明顯2例。密度：不均勻密度58例，低密度12例，等密度6例。CT值：平掃 20～48 Hu，增強(qiáng)掃描后 23～140 Hu。 21例 B 超檢查建議行CT、MR確診，均行CT平掃+強(qiáng)化掃描，其中9例行MR檢查，17例為胰腺癌，3例為慢性胰腺炎，1例未見明顯異常征象。見表1、2。

3 討 論

3.1 胰腺癌的影像特征 ①胰腺形態(tài)不規(guī)則，腫塊和周圍臟器受侵，胰腺體積增大，腫塊形成，出現(xiàn)不規(guī)則低密度信號(hào)或回聲腫塊，中心壞死是其特點(diǎn)；②胰腺癌的繼發(fā)表現(xiàn)包括胰管或膽道擴(kuò)張，CT、MR均能明確顯示這些征象，絕大多數(shù)正常人膽總管胰內(nèi)段被胰腺包繞或橫跨胰腺，因此胰頭區(qū)腫塊較易侵及，本組占61.8%，壓迫胰管或膽總管下端而引起胰管、膽管梗阻近端擴(kuò)張，擴(kuò)張的胰管多呈光滑和平行線狀“雙軌征”；③胰腺癌的間接征象：胰周脂肪間隙消失和胰周臟器受侵，胰腺腫塊包裹胰后血管和/或腸系膜上動(dòng)脈增粗也是胰腺癌的特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是腫塊致動(dòng)脈周圍淋巴管浸潤，使淋巴管增粗、扭曲所致。

表2 胰腺癌侵犯組織及轉(zhuǎn)移臟器

3.2 影像學(xué)在胰腺癌診斷中的作用 超聲聲像特征是:①直接征象：胰腺局限性或彌漫性增大，形態(tài)失常，胰頭部或體尾部可見低回聲區(qū)或中間夾雜不均質(zhì)點(diǎn)狀回聲，后方可衰減，邊界不清晰，外形不規(guī)則，部分可呈蟹足樣浸潤，當(dāng)腫塊較大時(shí)，可呈混合性回聲，內(nèi)部可產(chǎn)生液化、壞死的無回聲；②間接征象：為胰管、膽系擴(kuò)張，血管受壓、移位和周圍臟器轉(zhuǎn)移等，胰頭癌因壓迫或浸潤膽總管遠(yuǎn)端及胰管，引起膽系及胰管擴(kuò)張，本組21例B超檢查建議行CT、MR確診，3例為慢性胰腺炎，1例正常，分析漏診原因:胰腺體尾部范圍較大，正常人胰尾形態(tài)位置有變異，又有胃腸道氣體的干擾。

CT在胰腺癌診斷中的作用：胰腺癌是少血供，增強(qiáng)掃描時(shí)正常胰實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而腫塊強(qiáng)化不明顯，表現(xiàn)為低密度灶，形成鮮明的對比，因此CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)是必不可少的。用胰腺增強(qiáng)三維成像觀察胰內(nèi)小病灶，早期胰頭癌、胰膽管擴(kuò)張?jiān)缬谝韧庑屋喞母淖?，重視小胰腺癌的間接征象，包括主胰管阻塞致擴(kuò)張，胰體尾萎縮或囊腫形成。正常胰腺可見到腺小葉，胰腺癌可使腺小葉結(jié)構(gòu)消失，也應(yīng)引起注意，胰腺癌的80%發(fā)生于胰導(dǎo)管上皮，既使是局限于胰管內(nèi)較小的腫塊也能在CT上表現(xiàn)出胰管異常來。這些征象均提示胰腺癌存在的可能。

MRCP在胰腺癌診斷中的作用：對胰管的觀察MRCP能清楚顯示膽管異常：膽管擴(kuò)張，截?cái)嗷蜻h(yuǎn)端梗阻，梗阻端典型表現(xiàn)為“鼠尾”征。胰管受侵呈不規(guī)則狹窄和梗阻，梗阻與頭部主胰管阻塞并存時(shí)出現(xiàn)“雙管”征，對早期胰腺癌的發(fā)現(xiàn)MRCP比較困難。

3.3 影像學(xué)檢查在胰腺腫塊診斷的互補(bǔ)性 B超檢查為首選篩查，簡捷平易，本組21例行B超檢查，經(jīng)CT或MR診斷，17例胰腺癌，陽性率為71%。9例穿刺活檢臨床生化檢測CA19-9血清濃度較高，均行B超、CT平掃加強(qiáng)化，MRCP檢查。6例經(jīng)MRCP檢查：①膽管擴(kuò)張梗阻、梗阻端截?cái)嗟?，膽管扭曲向中線呈水平位；②胰管梗阻端呈“鼠尾”狀，遠(yuǎn)端均勻性擴(kuò)張；③腫塊呈混雜信號(hào)；④胰膽管有占位效應(yīng)。這四條均有不同程度的存在，穿刺活檢均病理證實(shí)。由此推斷影像學(xué)檢查胰腺的順序?yàn)槌暋T平掃+強(qiáng)化MRCP檢查。