王超軍/文

插片驗(yàn)光的技巧與實(shí)施

王超軍/文

插片驗(yàn)光法是指在患者眼前加減鏡片，根據(jù)視力改善的情況，選擇最適宜的鏡片以矯正屈光不正的一種檢查法。近年來(lái)各種驗(yàn)光技術(shù)層出不窮，但插片驗(yàn)光法作為一種最基本的驗(yàn)光方式，具有設(shè)備配備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可作為其他驗(yàn)光法的有益補(bǔ)充，且在特定環(huán)境中，插片驗(yàn)光甚至具備其他驗(yàn)光法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

本文嘗試分析插片驗(yàn)光的優(yōu)缺點(diǎn)，詳述操作技巧和插片驗(yàn)光的實(shí)施，旨在讓同行科學(xué)地看待插片驗(yàn)光，并能適當(dāng)應(yīng)用插片驗(yàn)光，更好地為屈光不正患者服務(wù)。

1 插片驗(yàn)光優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 插片驗(yàn)光的優(yōu)點(diǎn)

a. 設(shè)備簡(jiǎn)單。包括一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的鏡片箱、視力表及試鏡架等，此類(lèi)設(shè)備結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、經(jīng)久耐用，且價(jià)格便宜。

b. 操作方法簡(jiǎn)便。驗(yàn)光人員根據(jù)患者的主觀(guān)反應(yīng)，適時(shí)更換試鏡片(包括轉(zhuǎn)換散光的軸向等)即可，無(wú)需冗長(zhǎng)復(fù)雜的操作流程。

c. 檢查結(jié)果精確可靠。有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光人員遵循操作規(guī)范及應(yīng)用一定的操作技巧，可以得到非常精確的檢查結(jié)果。

d. 試戴效果接近真實(shí)眼鏡?；颊呖梢灾苯哟鞑迤?yàn)光的試鏡架，進(jìn)行模擬試戴，感受新處方眼鏡的矯正效果。

1.2 插片驗(yàn)光的缺點(diǎn)

a. 部分人群不適合。插片驗(yàn)光是主覺(jué)驗(yàn)光的一種，需要患者對(duì)不同的試鏡片及時(shí)作出正確的反應(yīng)。因低齡兒童等特殊人群無(wú)法正確執(zhí)行上述要求，插片驗(yàn)光自然無(wú)法在該類(lèi)人群中實(shí)施。

b. 操作時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于驗(yàn)光初學(xué)者，因無(wú)法恰當(dāng)估算試鏡片更換的幅度，導(dǎo)致鏡片更換次數(shù)增多，操作時(shí)間延長(zhǎng)。

c. 驗(yàn)光人員學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)。插片驗(yàn)光步驟雖然簡(jiǎn)單，但如何以最少的鏡片更換次數(shù)獲得精確的檢查結(jié)果，驗(yàn)光人員往往需要較長(zhǎng)一段時(shí)間的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

2 插片驗(yàn)光的一般步驟

傳統(tǒng)的插片驗(yàn)光要求驗(yàn)光人員根據(jù)患者遠(yuǎn)、近視力等信息，憑經(jīng)驗(yàn)選擇初始度數(shù)的試鏡片進(jìn)行插片驗(yàn)光，由于初始度數(shù)可能估計(jì)不準(zhǔn)導(dǎo)致驗(yàn)光時(shí)間延長(zhǎng)、精確度下降，因此，本文提出插片驗(yàn)光的改良步驟：

a. 確定初始度數(shù)：獲取電腦驗(yàn)光單，并結(jié)合患者年齡、視力等信息作適當(dāng)修正，作為插片驗(yàn)光的初始度數(shù);

b. 插片驗(yàn)光;

c. 處方。

3 插片驗(yàn)光技巧

在遵循插片驗(yàn)光操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運(yùn)用一些技巧，可以取得事半功倍的效果，既減少了驗(yàn)光時(shí)間，又使檢查結(jié)果更為精確。以下敘述筆者在臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的操作技巧。

3.1 試鏡架的選擇

驗(yàn)光人員應(yīng)該擁有一套相對(duì)固定的試鏡架，并熟悉其結(jié)構(gòu)、功能及特征。

試鏡架的選擇包括種類(lèi)、材質(zhì)、框距及鏡眼距的選擇。

3.1.1 試鏡架的種類(lèi)

試鏡架主要分為可調(diào)節(jié)型（圖1）及固定型（圖2）兩種，前者雖然可以自由調(diào)節(jié)框距、鏡眼距等參數(shù)，但因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重量大，容易變形及在鼻梁上易下滑等，導(dǎo)致可調(diào)節(jié)參數(shù)出現(xiàn)誤差的幾率加大。而這些缺點(diǎn)可以通過(guò)多副固定型的試鏡架來(lái)彌補(bǔ)，只要選擇恰當(dāng)，后者更為合適。

3.1.2 試鏡架的材質(zhì)

宜選擇鈦合金，具有質(zhì)量輕、不易變形等優(yōu)點(diǎn)，雖然價(jià)格相對(duì)高些，但使用周期長(zhǎng)，性?xún)r(jià)比高。

3.1.3 試鏡架的框距

插片驗(yàn)光之前需先測(cè)量患者的瞳距，根據(jù)瞳距的大小選擇合適的試鏡架，使試鏡架中心距跟瞳距相近，這在高屈光度數(shù)的檢查中更為重要。

3.1.4 試鏡架的鏡眼距

一般為12mm左右，驗(yàn)光人員應(yīng)根據(jù)患者鼻梁背的寬窄高低，選擇合適的試鏡架，使鏡眼距盡量接近12mm，如果試鏡架不能滿(mǎn)足該要求，應(yīng)該在后續(xù)的處方中考慮不同鏡眼距所致的有效屈光度數(shù)改變，必要時(shí)對(duì)處方作適當(dāng)修正。

圖1

圖2

3.2 起始眼的選擇

檢查眼別的先后順序?qū)z查結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)的影響，在插片驗(yàn)光中，對(duì)于兩眼屈光度數(shù)相近的病例一般習(xí)慣“先右后左”的順序。但對(duì)于特殊屈光度數(shù)的病例，起始檢查眼應(yīng)選擇“屈光度數(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單眼(屈光度數(shù)適中，不合并或合并較低度數(shù)的散光)”。

來(lái)看兩個(gè)例子。 a.電腦驗(yàn)光單OD：-7.50DS/-1.00DC × 175，OS：-4.00DS。b.電腦驗(yàn)光單OD：-0.25DS/-1.00DC × 175，OS：-2.50DS。a、b病例中右眼的屈光度數(shù)過(guò)高或過(guò)低，且合并散光，相對(duì)左眼而言，其電腦驗(yàn)光度數(shù)誤差較大，驗(yàn)光步驟相對(duì)復(fù)雜。如果選擇屈光度數(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的左眼作為“起始眼”進(jìn)行驗(yàn)光，先獲得簡(jiǎn)單眼的屈光信息，這樣可以對(duì)復(fù)雜屈光眼與電腦驗(yàn)光單的相差程度作合理評(píng)估(電腦驗(yàn)光對(duì)兩眼的誤差程度一般較接近)，選擇合適的初始度數(shù)，減少無(wú)效步驟。另外在簡(jiǎn)單眼檢查過(guò)程中，使患者快速了解檢查步驟，使其更好地配合后續(xù)的復(fù)雜過(guò)程。

3.3 應(yīng)答方式的選擇

應(yīng)答方式是指患者將視標(biāo)方向信息反饋給驗(yàn)光人員的表達(dá)形式，包括口述及手勢(shì)。絕大部分驗(yàn)光人員及患者都習(xí)慣使用“口述”，但筆者認(rèn)為在插片驗(yàn)光中建議使用“手勢(shì)”——即用手勢(shì)向驗(yàn)光人員反饋所見(jiàn)視標(biāo)的信息。原因如下：

a. 部分患者（如兒童）方向感不強(qiáng)，從看清視標(biāo)到口述出方向需要一段時(shí)間思考，容易導(dǎo)致方向敘述錯(cuò)誤或致驗(yàn)光人員誤認(rèn)為患者不能清晰看見(jiàn)視標(biāo)。

b. 驗(yàn)光人員可以直接從患者的“手勢(shì)”表達(dá)速度判斷其看見(jiàn)視標(biāo)的清晰度。

c. 對(duì)于特殊人群如聾啞患者等，“手勢(shì)”應(yīng)答則是唯一的方式。

3.4 試鏡片組合原則

鏡片箱配備的試鏡片數(shù)量有限，千變?nèi)f化的屈光度數(shù)需要通過(guò)不同的組合來(lái)實(shí)現(xiàn)，一個(gè)屈光度數(shù)可以有很多種組合方式，不同組合方式的實(shí)際屈光力有一定的差別。主要是因?yàn)椋?/p>

a. 試鏡片一般采用玻璃材質(zhì)且無(wú)減反射膜（耐用，不容易被“刮花”），單片的透光率一般是90%左右，多片組合后透光率下降更為明顯。

b. 試鏡片的片徑較?。ㄙ|(zhì)量輕，便于操作），由此導(dǎo)致鏡片的球差等增大，多片組合更為明顯。

所以試鏡片組合應(yīng)遵循的原則是盡量減少組合鏡片的數(shù)量。能用單片的不用組合片；能用兩片的不用3片組合，依此類(lèi)推；散光一般不采用組合鏡片。

3.5 試鏡片順序原則

既然試鏡片可以互相組合，那就牽涉到組合鏡片之間的前后順序問(wèn)題(在試鏡架上的排列順序)。一般眼鏡的鏡眼距為12mm，試鏡片與被檢眼角膜的距離也應(yīng)盡量接近12mm。多片組合的試鏡片中必然有些鏡片不在12mm這個(gè)鏡眼距上，由此有效屈光度數(shù)會(huì)產(chǎn)生改變，改變的程度與試鏡片的度數(shù)成正比。試鏡片屈光度越高由鏡眼距所致的“誤差”也越大，因此，較大屈光度數(shù)的試鏡片應(yīng)放置在距離角膜12mm的地方（一般為試鏡架前的第一個(gè)卡槽），散光也應(yīng)遵循這個(gè)原則。

3.6 驗(yàn)光終點(diǎn)的確定

插片驗(yàn)光中，驗(yàn)光人員可以根據(jù)患者的手勢(shì)應(yīng)答速度來(lái)判斷患者看到視標(biāo)的清晰度，以決定是否為驗(yàn)光終點(diǎn)。如果加上-0.25DS患者可以對(duì)下一行視標(biāo)作出有效應(yīng)答或在相同一行視標(biāo)的應(yīng)答明顯加快，考慮“接受”該-0.25DS。如果連續(xù)增加2～3個(gè)-0.25DS后，只稍稍增加同一行視標(biāo)的應(yīng)答速度，但未對(duì)下一行視標(biāo)作出有效應(yīng)答，則視為驗(yàn)光終點(diǎn)，且不“接受”該-0.25DS。

4 插片驗(yàn)光的選擇

插片驗(yàn)光是最基本、最常見(jiàn)的驗(yàn)光方式之一，合理有效地選擇并應(yīng)用插片驗(yàn)光，可以使驗(yàn)光工作更為簡(jiǎn)便、檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。下列場(chǎng)合應(yīng)以插片驗(yàn)光作為首選的驗(yàn)光方式：

4.1 診斷驗(yàn)光

診斷驗(yàn)光在眼科臨床中非常重要，是最常見(jiàn)的輔助檢查之一。其特點(diǎn)是，對(duì)屈光“度數(shù)”的要求并不需要十分精確，注重矯正視力和檢查速度，插片驗(yàn)光可以滿(mǎn)足上述要求。且診斷驗(yàn)光中大部分是年齡較大的老年患者，他們對(duì)綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光法等“非直接”方式不易理解和接受，反而導(dǎo)致驗(yàn)光速度減慢，準(zhǔn)確度下降。

4.2 征兵、高校招生體檢

征兵、高校招生體檢通常安排在封閉的臨時(shí)場(chǎng)所進(jìn)行，不具備綜合驗(yàn)光儀等大型驗(yàn)光設(shè)備，且擔(dān)當(dāng)驗(yàn)光工作的眼科醫(yī)生對(duì)檢影驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光等檢查方式一般不大熟悉。再者，該類(lèi)體檢一般要求在較短的時(shí)間內(nèi)完成較大的工作量，對(duì)驗(yàn)光速度要求較高，插片驗(yàn)光無(wú)疑能很好地?fù)?dān)當(dāng)這個(gè)“角色”，因此在《普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見(jiàn)》中規(guī)定“插片驗(yàn)光”為官方認(rèn)可的檢查方式。

4.3 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

隨著社會(huì)的變革，普通眼科保健已逐漸進(jìn)入了社區(qū)醫(yī)療，在經(jīng)費(fèi)、人員相對(duì)不足的社區(qū)機(jī)構(gòu)，眼科醫(yī)生開(kāi)展相對(duì)簡(jiǎn)單的插片驗(yàn)光項(xiàng)目，可以為群眾提供基本的屈光檢查服務(wù)，并對(duì)視光相關(guān)疾病的篩查提供幫助。

4.4 其他

對(duì)于主觀(guān)配合好的患者（如10歲以上的青少年及非遠(yuǎn)視成人患者），有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光人員可以獲得較準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

5 插片驗(yàn)光的實(shí)施

5.1 基本場(chǎng)地的設(shè)置

插片驗(yàn)光場(chǎng)地設(shè)置需要滿(mǎn)足下列條件：

a. 相對(duì)獨(dú)立的空間;

b. 各項(xiàng)距離符合標(biāo)準(zhǔn);

c. 方便驗(yàn)光人員操作。

圖3為插片驗(yàn)光室平面設(shè)計(jì)圖示：驗(yàn)光室長(zhǎng)度(AB兩點(diǎn))為2.5m，寬度（BC兩點(diǎn)）沒(méi)有很?chē)?yán)格的要求，但不能小于2m。平面鏡寬度要大于視力表燈箱寬度?；颊叩首樱ǖ首?）要求可調(diào)節(jié)高低。驗(yàn)光室門(mén)的位置避免位于AB、BC兩墻，以免患者出入影響他人檢查。

圖3 插片驗(yàn)光室平面設(shè)計(jì)圖

5.2 視力表的放置

為方便驗(yàn)光人員操作，一般采用2.5m處放置平面鏡反射視力表的檢查方式。視力表、鏡子與患者成一直線(xiàn)，視力表的高度為1.0視標(biāo)剛好位于被檢查頭頂上方。這樣避免了患者自身對(duì)視標(biāo)的遮擋，也減少視軸不在同一直線(xiàn)可能導(dǎo)致的視標(biāo)變形及產(chǎn)生反光等不適感覺(jué)。

5.3 患者的位置

患者應(yīng)位于視力表的正前方，背對(duì)視力表，面對(duì)平面鏡。因患者的身高差異較大，很難保證視力表的1.0視標(biāo)剛好位于患者的頭頂上方，但可以通過(guò)下述方法解決：a. 患者采用坐位(人體上半身高度差較小)；b.配備高度可調(diào)節(jié)的凳子。

5.4 驗(yàn)光人員的位置

驗(yàn)光人員的位置以方便操作為前提，如對(duì)于慣用右手的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，宜位于患者的右手側(cè)。

插片驗(yàn)光作為一種最基本的驗(yàn)光方式，不應(yīng)被我們遺忘和摒棄。只要遵循插片驗(yàn)光的基本原則，善于應(yīng)用相關(guān)技巧，就可以快速準(zhǔn)確地獲得驗(yàn)光結(jié)果，使之更好地服務(wù)患者。

作者單位：浙江省臺(tái)州市眼科醫(yī)院