張茂玉，李黎明，林 毅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津 300052）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)后腹腔手術(shù)都需要建立人工CO2氣腹，并持續(xù)手術(shù)的全過(guò)程，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)CO2不斷吸收，會(huì)對(duì)患者的血?dú)猱a(chǎn)生影響。通過(guò)血?dú)獾臏y(cè)量筆者旨在探討哪一種手術(shù)入路對(duì)患者的血?dú)庥绊懜?，更容易引起高碳酸血癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年11月~2009年4月行后腹腔鏡手術(shù)（A組）和腹腔鏡手術(shù)（B組）患者各50例；A組男26例，女24例；年齡21~56歲；其中腎臟手術(shù)16例，腎上腺手術(shù)32例,輸尿管切開取石2例。B組男22例，女28例；年齡22~56歲；普外科膽囊切除術(shù)28例和婦科卵巢囊腫剝離術(shù)22例。所有患者符合ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，無(wú)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝臟疾病史，心功能Ⅰ級(jí)，肺功能正常。兩組均選擇氣腹時(shí)間60~70min的患者，排除氣腹時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的患者。

1.2 方法 所有患者均采用全麻，采用Mindray WATO EX-65麻醉呼吸機(jī)。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪唑安定 0.1mg/kg，芬太尼 5 μg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，行氣管插管后機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14次/min，吸呼比例1:2，術(shù)中吸入1%~2%七氟醚，吸入氧濃度100%，氧氣流量為2 L/min，同時(shí)丙泊酚3~5mg/（kg·min）靜脈微泵輸注，必要時(shí)追加芬太尼1~2μg/kg和維庫(kù)溴銨1~2mg維持麻醉。兩組均采用美國(guó)Stryker公司生產(chǎn)的腹腔鏡器械，氣腹采用CO2自動(dòng)充氣方法，設(shè)定氣腹壓力15mmHg，氣腹時(shí)間大于60min。(1)后腹腔鏡組：全麻，健側(cè)臥位，腰部墊高。于腋中線、髂嵴上2 cm處切開皮膚10mm，逐層進(jìn)入達(dá)腹膜后間隙。將預(yù)先自制的水囊導(dǎo)管送入腹膜后間隙，水囊內(nèi)注水300～350ml，放置3~5min，使腹膜后形成一間隙，排水后拔除水囊。插入10mm套管，充CO2氣體，氣壓達(dá)15 mmHg，由套管進(jìn)入0度內(nèi)視鏡。直視下在第12肋緣下腋后線處安置5mm套管和腋前線處放置10mm套管，分別放入分離鉗和電鉤進(jìn)行手術(shù)。(2)腹腔鏡組：①膽囊切除術(shù)：全麻，仰臥位，在臍部做10mm切口用氣腹針穿入腹腔建立氣腹，經(jīng)臍部穿入10mm套針放入腹腔鏡探查，于劍突下2~4 cm偏右處做10mm切口在直視下穿入10mm套針，分別于右鎖骨中線和腋前線肋緣下2 cm處做5mm切口在直視下穿入5mm套針，經(jīng)劍突下套管放入電刀，經(jīng)肋緣下套管放入抓鉗進(jìn)行手術(shù)。②婦科手術(shù)：全麻，仰臥位，于臍上1 cm處做10mm切口用氣腹針穿入腹腔建立氣腹，經(jīng)切口穿入10mm套管放入腹腔鏡，分別于左右下腹做10mm和5mm切口在直視下放入套管，分別放入分離鉗和電鉤進(jìn)行手術(shù)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 氣管插管全麻后分別在CO2氣腹前（T0）、氣腹后 30min（T1）、60min（T2）和氣腹結(jié)束后30min(T3)采用GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，測(cè)定pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。PaCO2>50mmHg者診斷為高碳酸血癥。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡及氣腹時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。CO2氣腹前后各時(shí)間點(diǎn)的pH、PaCO2、PaO2測(cè)定結(jié)果見表2。兩組患者組內(nèi)氣腹后30、60 min的pH較氣腹前降低，PaCO2較氣腹前升高（P<0.05）；組間比較后腹腔組氣腹后30min、60 min的pH變化較腹腔組降低，PaCO2變化升高（P<0.05）。氣腹后30min腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率為 8%(4/50)，后腹腔組為 28%（14/50），兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.775，P<0.01）；氣腹后 60min腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率為44%（22/50），后腹腔組為76%（38/50），兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.667，P<0.01）。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者氣腹前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓╪=50，）

表2 兩組患者氣腹前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓╪=50，）

與氣腹前比較，※P<0.05；與A組比較，☆P<0.05

指標(biāo)pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)T0 7.44±0.03 7.43±0.03 37±3 36±3 484±58 478±52 T2 7.25±0.03※☆7.29±0.03※☆56±6※☆51±4※☆420±56 428±38 T1 7.32±0.03※☆7.34±0.03※☆49±5※☆45±3※☆448±75 450±64 T3 7.31±0.03 7.33±0.02 45±3 44±3 440±52 445±47分組ABABAB

3 討論

腹腔和后腹腔CO2氣腹都會(huì)對(duì)患者的血?dú)猱a(chǎn)生影響，隨著大量CO2在一定壓力下進(jìn)入腹腔或后腹腔，外源性CO2經(jīng)過(guò)腹膜、腹腔或后腹腔臟器和破裂的血管彌散進(jìn)入血液循環(huán)，使動(dòng)脈血中CO2分壓升高。大多數(shù)情況下，經(jīng)機(jī)體的代償能夠維持CO2生成與排出的動(dòng)態(tài)平衡。但是當(dāng)大量外源性的CO2吸收入血后和機(jī)體無(wú)法代償時(shí)，可能會(huì)造成嚴(yán)重的血液生理功能紊亂，并引起酸堿平衡失調(diào)，甚至高碳酸血癥[1]。

有作者研究腹腔鏡手術(shù)對(duì)正常生理全麻狀態(tài)下的成年人不至構(gòu)成嚴(yán)重的影響[2-3]，Streich研究后腹腔鏡CO2氣腹時(shí)發(fā)現(xiàn)，CO2吸收的速度較腹腔鏡膽囊手術(shù)快，可能對(duì)機(jī)體的干擾更大。本試驗(yàn)結(jié)果表明：氣腹后隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)兩組患者組內(nèi)氣腹后30min、60min的pH較氣腹前降低，PaCO2較氣腹前升高（P<0.05）；組間比較后腹腔組氣腹后30min、60 min的pH降低、PaCO2升高較腹腔組更明顯（P<0.05），提示CO2經(jīng)腹膜后間隙吸收對(duì)機(jī)體的干擾更大。Glascock等[4]研究18例腹腔鏡或后腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除患者高碳酸血癥情況，認(rèn)為后腹腔灌注CO2引起的高碳酸血癥明顯高于腹腔灌注。資料顯示：氣腹后30min腹腔組發(fā)生高碳酸血癥為 8%(4/50)，后腹腔組為 28%（14/50），兩組比較，P<0.01；氣腹后60min腹腔組發(fā)生高碳酸血癥為44%（22/50），后腹腔組為 76%（38/50），兩組比較，P<0.01，后腹腔組高碳酸血癥發(fā)生率較腹腔組高，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同。而pH降低及PaCO2升高結(jié)果表明，后腹腔更容易吸收二氧化碳造成酸中毒與高碳酸血癥。Leighton等[5]認(rèn)為，人工氣腹時(shí)血中CO2升高為外源性吸收所致，而非機(jī)體代償生成增加，故這種高碳酸血癥不伴有低氧血癥。本研究發(fā)現(xiàn)所有采用全麻氣管插管機(jī)械通氣的患者，均沒有發(fā)生低氧血癥，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）術(shù)中術(shù)后均為100%。在氣腹結(jié)束后進(jìn)行機(jī)械通氣30min患者的pH升高，PaCO2降低且均低于50mmHg，但均未能恢復(fù)到氣腹前水平。本組患者高碳酸血癥的很快改善，可能與所有患者均為ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)有關(guān)。

腹腔和后腹腔CO2氣腹均可產(chǎn)生氣壓依賴性血流動(dòng)力學(xué)改變。CO2在血液中的高度可溶性及腹腔-血液間的CO2壓力梯度可導(dǎo)致CO2經(jīng)腹膜迅速吸收。大量外源性CO2灌注后，腹腔內(nèi)壓力升高，膈肌抬高，肺順應(yīng)性下降，胸內(nèi)壓和腔靜脈壓增高，回心血量降低，外周阻力和內(nèi)分泌因素（如兒茶酚胺）等，均能使動(dòng)脈血CO2壓力升高，血pH下降，長(zhǎng)時(shí)間按設(shè)定的呼吸參數(shù)通氣，易引起CO2的蓄積導(dǎo)致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[6]。本資料所示后腹腔組引起的高碳酸血癥明顯高于腹腔組。這可能因?yàn)楹蟾骨慌c腹腔內(nèi)比較而言，后腹腔這一潛在的腔隙，具有較大的空間，CO2的吸收面積較大；脂肪組織和疏松結(jié)締組織的分離導(dǎo)致潛在的手術(shù)創(chuàng)面較大，CO2的彌散缺少屏障，可能會(huì)造成CO2的吸收較多[3]。另外，腎臟若長(zhǎng)時(shí)間暴露于壓力增高的后腹腔，腎血流量和腎小球的濾過(guò)濾下降，其排出酸性代謝產(chǎn)物功能降低也是促進(jìn)高碳酸血癥和（或）呼吸性酸中毒的原因。此外，后腹腔鏡手術(shù)時(shí)病人處于側(cè)臥位，也可能會(huì)影響氣體的交換[7]。雖然在研究設(shè)計(jì)時(shí)在氣腹開始前即采用20%~30%的過(guò)度通氣，但對(duì)后腹腔鏡手術(shù)而言，似乎增加20%~30%的通氣量尚不足以避免術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生,尤其對(duì)手術(shù)長(zhǎng)于60min的病人[8]。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)患者血?dú)獾挠绊懜?，更容易引起高碳酸血癥。本研究中后腹腔鏡組1例腎上腺手術(shù)時(shí)腹膜破損氣腹后60min的PaCO2達(dá)到75mmHg，發(fā)生了嚴(yán)重的高碳酸血癥。為了避免發(fā)生嚴(yán)重的高碳酸血癥，筆者認(rèn)為應(yīng)盡可能的縮短氣腹時(shí)間；在不影響手術(shù)的情況下，不應(yīng)為追求充分撐開后腹膜間隙而盲目增加CO2的入氣量和灌注壓力以減少皮下氣腫的發(fā)生；因腹膜和后腹膜間隙對(duì)CO2的吸收作用可以累加，進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)謹(jǐn)防腹膜破損，如腹膜破損及時(shí)關(guān)閉腹膜是避免發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥的有效措施；術(shù)中、術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)呼吸的管理和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)獾淖兓皶r(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，如增加呼吸頻率，過(guò)度通氣或選擇合適的吸呼比例，必要時(shí)行呼氣末正壓通氣來(lái)排除體內(nèi)過(guò)多的CO2以及延長(zhǎng)拔管時(shí)間等。

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