孫 靜，蔡躍增

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津 300052）

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約占脊柱及骶髂關(guān)節(jié)慢性炎性病變的0.05%。病變多開始于骶髂關(guān)節(jié)，并向上累及脊柱,常導(dǎo)致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重地影響了病人的生活質(zhì)量。強(qiáng)直性脊柱炎的診斷雖依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,但影像學(xué)表現(xiàn)是確診AS最重要的依據(jù)[1-2]。本研究的目的為應(yīng)用螺旋CT對(duì)疑為AS病人進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)檢查，以評(píng)價(jià)骶髂關(guān)節(jié)受累程度與病程及實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性，為臨床確診和早期治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床疑為AS病人54例為研究對(duì)象。男性46例，女性8例，年齡14～50歲，平均(25.7±6.7）歲。病程3個(gè)月～13年，其中在半年以內(nèi)者7例，占12.96%。均經(jīng)隨訪證實(shí)。臨床已確診及骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)Ⅳ級(jí)者除外。

1.2 檢查方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 應(yīng)用GE Lightspeed 16型多螺旋CT機(jī)，自骶髂關(guān)節(jié)下緣向上連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：120 Kvp 200mAs，層厚 2.5mm。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1984年紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],將骶髂關(guān)節(jié)炎分為5級(jí)，0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：可疑異常；Ⅱ級(jí)：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅲ級(jí)：明顯異常，為中度或重度骶髂關(guān)節(jié)炎，有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強(qiáng)直；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)完全骨性強(qiáng)直。

1.2.2 臨床診斷 根據(jù)羅馬的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰痛、發(fā)僵超過3個(gè)月，休息后不能緩解；（2）胸部疼痛及強(qiáng)直；（3）腰椎活動(dòng)受限；（4）胸部擴(kuò)張受限；（5）虹膜炎或其繼發(fā)癥。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 HLA－B27，即白細(xì)胞抗原（組織相容性抗原），采用Fc-500流式細(xì)胞儀記錄其結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。男性與女性骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)比較采用等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的分級(jí)、病程及HLA－B27三者相關(guān)分析，以P＜0.05作為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 骶髂關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn) 本組54例臨床上高度疑為AS，但不能確診，經(jīng)CT顯示骶髂關(guān)節(jié)不同程度受累。骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)情況見表1。

表1 54例患者骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)情況

表中顯示骶髂關(guān)節(jié)炎男性明顯多于女性，但骶髂關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ級(jí)者14例均顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、毛糙，髂側(cè)關(guān)節(jié)面可疑有骨侵蝕。Ⅱ級(jí)者18例，表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙及髂側(cè)和骶側(cè)關(guān)節(jié)面鼠咬狀骨侵蝕，以髂側(cè)前下1/3關(guān)節(jié)面為著；9例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下微小囊變；6例雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不對(duì)稱性受累（圖1）。9例出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)假性增寬（圖2）；Ⅲ級(jí)者22例,除雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面骨侵蝕外并出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下彌漫性骨硬化，尤以髂側(cè)面為著，其中7例兩側(cè)硬化程度不一致（圖3）；5例顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄（圖4）。骶髂關(guān)節(jié)炎處于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)者居多，共40例（74.07%）。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)炎與病程及HLA－B27的關(guān)系 本組病人均出現(xiàn)不同程度腰痛及活動(dòng)受限癥狀，其中7人曾有虹膜炎史。骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)與病程之間呈直線相關(guān)，見圖5及表2。表3示骶髂關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與HLA-B27有相關(guān)性。

表2 骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)與病程的關(guān)系

表3 骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)與HLA-B27相關(guān)性

2.3 隨訪 54例患者均確診為AS，經(jīng)治療后隨訪骶髂關(guān)節(jié)CT，大部分病人病灶范圍較前減小，關(guān)節(jié)間隙顯示清晰；少數(shù)病人影像學(xué)表現(xiàn)較前無明顯變化，但臨床癥狀明顯緩解。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于15～35歲男性，本組男女比例為5.75∶1。AS病因不明，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素引起的異常自身免疫有關(guān)，發(fā)病較為緩慢，全身及局部癥狀較輕，故早期不易確診，往往延誤治療。本組大多數(shù)病人以程度不同的持續(xù)性或間歇性腰骶部疼痛為主要癥狀而就診。部分病人出現(xiàn)單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛。除中軸關(guān)節(jié)易受累外，周圍關(guān)節(jié)也常受累，髖關(guān)節(jié)是最常被累及的四肢關(guān)節(jié)。非特異性滑膜炎及附著病是AS的主要病理特征。滑膜炎癥及血管翳可造成關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現(xiàn)軟骨化生及軟骨內(nèi)化骨。附著病表現(xiàn)為以關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著區(qū)為中心的慢性炎癥。最終可使整個(gè)脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，致殘率極高[4]。因此，早期確診、及時(shí)治療是提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

早期骶髂關(guān)節(jié)幾乎100%受累，雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病為其特征，是診斷的主要依據(jù)。X線平片對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷缺乏敏感性，因此往往漏診[5]。CT顯示早期骶髂關(guān)節(jié)病變具有較高的敏感性[6-7]。在病變發(fā)展的不同階段，CT有各種不同的征象。骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變最早出現(xiàn)的征象是髂側(cè)關(guān)節(jié)面模糊，以后出現(xiàn)髂側(cè)關(guān)節(jié)面鼠咬狀骨質(zhì)破壞并可累及骶側(cè)關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面周圍可出現(xiàn)廣泛的增生硬化[8]。由于CT能夠清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可早于X線平片出現(xiàn)陽(yáng)性征象，利于作出骶髂關(guān)節(jié)炎的正確分級(jí)，為臨床早期治療提供客觀依據(jù)。本研究顯示早期AS骶髂關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)，主要為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊、關(guān)節(jié)面毛糙，部分病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下微小囊變，以骶髂關(guān)節(jié)髂側(cè)關(guān)節(jié)面前下1/3受累最明顯，病變進(jìn)一步發(fā)展可累及骶骨關(guān)節(jié)面，表現(xiàn)為骶骨關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞。如果雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱性骨質(zhì)破壞，亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙“假性增寬”。本組9例顯示骶髂關(guān)節(jié)假性增寬，不容忽視。骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)者為病變進(jìn)展期，主要表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)面下不規(guī)則骨質(zhì)破壞及周圍骨質(zhì)增生硬化，由于關(guān)節(jié)軟骨的破壞，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄。本組病人的病程均較長(zhǎng)，半數(shù)病人為初診。因此，我們建議凡中青年男性出現(xiàn)腰背痛或髖部疼痛，尤其癥狀持續(xù)較長(zhǎng)、不緩解，CT發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊、關(guān)節(jié)面毛糙者，應(yīng)高度警惕為本病，需早期治療并隨訪復(fù)查。

人類組織相容性抗原B27位點(diǎn)（HLA-B27）與AS的發(fā)病關(guān)系密切[9]，AS者90%為HLA-B27陽(yáng)性，但它不能作為AS的確診依據(jù)。因?yàn)檠尻幮约怪P(guān)節(jié)病中Reiter綜合征及銀屑病關(guān)節(jié)炎病人也可出現(xiàn)HLA-B27陽(yáng)性。在HLA-B27陽(yáng)性人群中，AS發(fā)病的危險(xiǎn)性約為20%。影像學(xué)上有骶髂關(guān)節(jié)炎者HLAB27陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于無骶髂關(guān)節(jié)炎者，推測(cè)HLA-B27陽(yáng)性與骶髂關(guān)節(jié)炎有關(guān)。本組病例中HLA-B27陽(yáng)性率為92.59%。但HLA-B27陰性者，有臨床癥狀，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，不能排除AS，應(yīng)密切隨診。

強(qiáng)直性脊柱炎需與致密性骨炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別：（1）致密性骨炎：多見于女性，表現(xiàn)為髂骨面的硬化，關(guān)節(jié)面光滑，邊緣整齊，骶髂關(guān)節(jié)間隙正常，與AS不同。（2）骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：多單側(cè)發(fā)病，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞明顯，病灶內(nèi)可發(fā)現(xiàn)死骨和關(guān)節(jié)周圍膿腫，則更支持關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。（3）Reiter綜合征：發(fā)病前有胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)感染史，關(guān)節(jié)炎發(fā)病急驟。骶髂關(guān)節(jié)病變類似AS，不同之處在于Reiter綜合征骶髂關(guān)節(jié)改變多為不對(duì)稱性，可單側(cè)出現(xiàn)，韌帶骨贅可為非邊緣性。（4）銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病有約30%～50%病人出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為雙側(cè)非對(duì)稱性受累；關(guān)節(jié)面骨侵蝕、硬化，以髂骨側(cè)明顯。多在30歲以后發(fā)病，臨床癥狀較輕，但常有皮膚或指（趾）甲銀屑病癥狀及體征，有助于與AS相鑒別。

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