張 斌，劉積東，蘇明瑛，李 喬，朱英華，占 城，王文松

濕疹樣癌又名Paget病，是一種特殊類型的皮膚癌。多發(fā)于女性乳房，也可發(fā)生男性乳房及其他頂泌汗腺豐富的部位，后者稱為乳房外濕疹樣癌。我科自1998～2005年共治療陰囊乳房外濕疹樣癌11例，手術(shù)徹底切除皮損后，對(duì)較大的缺損，應(yīng)用陰囊皮瓣修復(fù)，取得較好的效果，經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

11例男性患者，年齡53～67歲，平均61.7歲，陰囊部位紅斑和滲出病史1～3年，均具有大致相同的臨床表現(xiàn)：陰囊皮膚紅斑，表面有滲出結(jié)痂，基底部浸潤(rùn)，邊界清楚，部分皮損突起成菜花樣，雙側(cè)腹股溝均未觸及腫大淋巴結(jié)。皮損面積為1.5 cm×3.0cm～8.0cm×10.0cm。9例曾以“濕疹”治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，皮損面積逐漸增大。皮損部位位于陰囊左側(cè)7例，右側(cè)4例，其中病變累及腹股溝皮膚2例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)式設(shè)計(jì)

陰囊的解剖結(jié)構(gòu)分為皮膚、肉膜、會(huì)陰淺筋膜、精索外筋膜、睪提肌、精索內(nèi)筋膜及睪丸固有鞘膜等7個(gè)層次。陰囊皮膚為多源性血供系統(tǒng)[1]，其血供主要來(lái)自陰囊前、后動(dòng)脈，兩者之間均有吻合支，靜脈和神經(jīng)與其伴行。血管在陰囊肉膜層走行，其終末支血管相互吻合，在一側(cè)陰囊形成完整的動(dòng)脈環(huán)路，設(shè)計(jì)一側(cè)陰囊皮瓣血供安全可靠。

2.2 手術(shù)方法

圖1 陰囊乳房外濕疹樣癌患者術(shù)前皮損

圖2 陰囊乳房外濕疹樣癌患者皮損切除中

圖3 陰囊乳房外濕疹樣癌患者皮損切除后

距皮損外緣0.5cm～1.0cm處畫(huà)線設(shè)計(jì)手術(shù)切口及皮瓣，局部浸潤(rùn)麻醉下，完整切除病變組織并送檢病理。如創(chuàng)面較小，直接拉攏縫合；創(chuàng)面較大，可以設(shè)計(jì)對(duì)側(cè)陰囊皮瓣，于會(huì)陰淺筋膜層剝離，掀起皮瓣向外上方旋轉(zhuǎn)推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面。切取病變組織選擇5點(diǎn)（即上、下、左、右、中心底部）術(shù)中病理示切緣干凈，皮下及皮膚縫合，包扎固定。

3 結(jié)果及典型病例展示

11例患者中，除1例直接拉攏縫合外，10例陰囊旋轉(zhuǎn)皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪5年，2例復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率為18.91%。再次手術(shù)切除，效果滿意。

典型病例展示：患者，男，62歲。因右側(cè)陰囊紅斑表面滲出1年余就診。1年前患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊皮膚紅斑、滲出伴瘙癢，外用多種皮質(zhì)類固醇乳膏治療無(wú)效，皮損面積逐漸增大，后轉(zhuǎn)入皮膚外科。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。?？茩z查：右側(cè)陰囊及腹股溝處皮膚浸潤(rùn)性紅斑約6.0cm×8.0cm，邊界清楚，表面透明滲出（圖1）。皮損組織病理：表皮中下部見(jiàn)Paget樣細(xì)胞成巢或可見(jiàn)散在的Paget現(xiàn)象，病理診斷為陰囊濕疹樣癌。治療：手術(shù)徹底切除病變組織，應(yīng)用對(duì)側(cè)陰囊旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面（圖2，3）。術(shù)后隨訪5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，效果滿意。

4 討論

濕疹樣癌是一種特殊類型的皮膚腫瘤。病因不明，多認(rèn)為本病是起源于乳腺導(dǎo)管及頂泌汗腺導(dǎo)管開(kāi)口部的原位癌，向下沿乳腺導(dǎo)管及腺上皮擴(kuò)展，最終侵入結(jié)締組織；向上則擴(kuò)展到表皮內(nèi)而形成濕疹樣癌皮損[2]。此病臨床上易誤診為濕疹，久治不愈時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。

陰囊部位的濕疹樣癌病理確診后應(yīng)首選手術(shù)切除，小的皮損可直接切除，術(shù)中多點(diǎn)病理檢查是否有殘癌組織；也可應(yīng)用Mohs顯微外科技術(shù)，在顯微鏡控制下外科切除。小的皮損創(chuàng)面可以直接拉攏縫合；若損害較大，累及腹股溝等處常需植皮術(shù)或下腹部、陰囊、陰股溝、腹股溝等皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[3]。陰囊濕疹樣癌分期方法較多，根據(jù)南勛義等提出的改良四期法[4]，本組11例患者均為Ⅰ期，考慮病變主要侵害頂泌汗腺組織，未見(jiàn)淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此均未做預(yù)防性的腹股溝淋巴結(jié)清掃，術(shù)中病理均顯示邊緣已切凈，切除范圍為皮損外0.5cm～1.0cm，切除深度為筋膜層。術(shù)后未做放射治療和化學(xué)藥物治療。

本文所設(shè)計(jì)的陰囊旋轉(zhuǎn)皮瓣是以陰囊前、后動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)為蒂，利用二動(dòng)脈支配的陰囊皮膚形成血運(yùn)豐富、皮瓣血供安全[5]、無(wú)血運(yùn)障礙的皮瓣，可以適用于較大面積的缺損修復(fù)，如術(shù)中修復(fù)的陰囊和腹股溝區(qū)缺損最大為8.0cm×10.0cm，修復(fù)效果仍然良好。皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是血供安全，容易成活，愈合力強(qiáng)，術(shù)后效果好；缺點(diǎn)為可能引起陰囊外觀形態(tài)改變，陰囊中縫偏向一側(cè)。我們認(rèn)為應(yīng)用對(duì)側(cè)陰囊旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)陰囊乳房外濕疹樣癌切除后的創(chuàng)面是較為理想和有效的手術(shù)方法。

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