張士發(fā),趙 卓,王良民,趙麗萍,王艷紅,劉 超,宋麗新,曲玉秋
患者,女,65歲。主因軀干、四肢散在斑塊和結(jié)節(jié)5個月,于2009年8月來我科就診。5個月前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)散在斑塊和結(jié)節(jié),逐漸擴(kuò)大、增多,伴陣發(fā)性劇痛。曾在當(dāng)?shù)財?shù)家醫(yī)院就診,未建議做病理活檢,診斷不明,亦未治療。既往糖尿病4年,高血壓10余年,均用藥物維持基本正常。1個月前在我院診斷“冠心病”,冠脈支架術(shù)后半個月。既往無藥物過敏史,無家族遺傳病史。體格檢查:患者一般狀況良好,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:左、右側(cè)髂前上棘附近不規(guī)則膚色或淺褐色較厚的浸潤性斑塊,表面略凹陷,皮紋較粗,無鱗屑,大小分別為8.0cm×7.5cm、8.0cm×5.0cm,界限不清,Ⅲ°硬,與皮表及皮下組織略粘連;全身有10余處皮下結(jié)節(jié),以前臂屈側(cè)及小腿伸側(cè)為多,不突出或略突出表皮,表面正常膚色或淡紫褐色,圓形或不規(guī)則形狀,2.0cm×1.5cm~2.5cm×3.5cm大,部分結(jié)節(jié)與表皮粘連,有輕度壓痛,分布基本對稱(圖1)。實驗室檢查,除血糖7.8mmol/L外,其余血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、腹部超聲等均正常,快速結(jié)核抗體試驗陰性。皮損組織病理學(xué)檢查:角質(zhì)層及顆粒層基本正常,棘細(xì)胞層萎縮并水腫,基底層液化變性,表皮突縮小或變平。真皮乳頭層少許淋巴細(xì)胞斑片狀浸潤。真皮網(wǎng)狀層及皮下組織間隔內(nèi)有較多的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤,多個圓形或類圓形上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)內(nèi)有多核巨細(xì)胞,部分細(xì)胞胞漿呈泡沫狀,結(jié)節(jié)周圍有大量的膠原纖維呈層狀包繞,周圍纖維母細(xì)胞增生(圖2)。結(jié)合臨床改變,診斷為皮膚結(jié)節(jié)?。ò邏K型)。
治療:由于患者患有高血壓、糖尿病,不適合糖皮質(zhì)激素治療。給予嗎替麥考酚酯0.25g口服2次/d。治療1個月后,原有的浸潤性斑塊及皮下結(jié)節(jié)均縮小,髂前上棘附近大斑塊變軟變小,無新皮損,病情明顯好轉(zhuǎn)而出院。2個月后皮損進(jìn)一步好轉(zhuǎn),維持用藥同前。4個月后結(jié)節(jié)基本消失,局部遺留花生米大小皮下結(jié)節(jié),活動良好,質(zhì)地Ⅰ°硬,無新皮疹。嗎替麥考酚酯改為0.25g口服,1次/d,繼續(xù)隨診。治療期間定期常規(guī)檢查,未發(fā)現(xiàn)副作用。
結(jié)節(jié)病是一種可累及多系統(tǒng)的無干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病,病因不明。最近研究認(rèn)為,Thl/Th2失衡可能是結(jié)節(jié)病的重要病因之一,也有人認(rèn)為T細(xì)胞受體異常可能與結(jié)節(jié)病發(fā)病有關(guān),多數(shù)情況下表現(xiàn)為細(xì)胞免疫抑制,而體液免疫增強(qiáng)。
結(jié)節(jié)病自行緩解的時間多是在發(fā)病后6個月內(nèi),故輕中度的患者可以先行觀察6個月,若此間病情好轉(zhuǎn)則可以避免激素的使用[1]。Johns等對近50年結(jié)節(jié)病病例進(jìn)行了回顧,認(rèn)為激素仍然是目前治療結(jié)節(jié)病最有效的藥物,但鑒于部分患者可以自行緩解,故建議對無癥狀的患者給予2年左右的觀察期[2]。該患者由于皮損較多、較大,發(fā)展較快,且有劇烈疼痛,因此需要治療。
該病治療以糖皮質(zhì)激素為首選,一般用藥約1年左右。其次為免疫抑制劑,如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等,也可選用沙度利胺、曲尼司特、氯喹和雷公藤多甙等。其中糖皮質(zhì)激素因為副作用較大,應(yīng)用受到限制,尤其對于本患者,有2種禁忌癥,因此考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療。
環(huán)孢菌素A(cyclosporin A)目前最常用于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病,但該藥肝、腎等毒副作用較多,對治療其他類型的結(jié)節(jié)病的研究也較少。嗎替麥考酚酯(又名霉酚酸酯)通常作為患者對環(huán)孢菌素產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時的替代藥物,是IMPDH-次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,可選擇性作用于T、B細(xì)胞,并抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞及靶細(xì)胞之間的黏附,降低淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞在慢性炎癥部位的聚集從而發(fā)揮抗炎作用[3]。該藥在應(yīng)用于器官移植和狼瘡性腎炎等疾病中,療效較好,副作用很少,因此我們考慮應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療本病。
實踐證明,該患者接受嗎替麥考酚酯治療耐受性良好,皮損消退很快,定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用,值得推薦使用。
[1]Marc A, Judson M D. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment [J].Chest, 1999, 115(4):l158-1165.
[2]Johns CJ, Michele TM. The clinic management of sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins hospita1 [J]. Medicine,1999, 78(2):65-l11.
[3]Quéméneur L, Flacher M, Gerland LM, et a1. Mycophenolic acid inhibits IL-2-dependent T cell proliferation, but not IL-2-dependent survival and sensitization to apoptosis [J]. J Immunol,2002, 169(5):2747-2755.