范文階，陸品相

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 外科，上海 200031）

葡萄糖是人體最主要的能量來(lái)源，也為腫瘤組織生長(zhǎng)所必須。腫瘤組織生長(zhǎng)代謝旺盛，需要消耗大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞因局部缺氧及腫瘤的生物學(xué)行為的改變，產(chǎn)生對(duì)葡萄糖利用的明顯增高。由于糖的類似物脫氧葡萄糖（deoxyglucose，DG）可被快速轉(zhuǎn)運(yùn)入腫瘤細(xì)胞并且不被進(jìn)一步分解。因此通過(guò)核素18F 標(biāo)記的 DG（18-fluorodexyglucose，18F-FDG），可以檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞的代謝改變，這是18F-FDG PET顯像的基礎(chǔ)。早在1931年，WARBURG就報(bào)告腫瘤細(xì)胞攝取FDG明顯高于正常組織[1]，腫瘤的惡性程度與攝取18F-FDG PET多少呈正相關(guān)，并提出18F-FDG PET顯像可對(duì)惡性病灶進(jìn)行診斷和鑒別，提供腫瘤惡性程度的信息。為了探討18F-FDG PET在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)73例臨床疑為結(jié)直腸癌和36例疑為結(jié)直腸癌術(shù)后可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，作了PET檢查?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2003年2月～2007年5月期間，為109例疑為結(jié)直腸癌和術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行18F-FDG PET顯像。其中，疑為結(jié)直腸癌73例，術(shù)后疑為轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)36例。男性64例，女性45例。年齡36～92歲，平均69歲。

1.2 方法

109例患者均禁食8 h以上，靜脈注射18F-FDG 10mCi，安靜休息45 min后顯像，采集胸部、腹部符合線路圖像，計(jì)算機(jī)迭代重建橫斷、冠狀面和矢狀面斷層圖像，做組織非均勻性衰減校正，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)和代謝顯像的圖像融合。本組患者通過(guò)常規(guī)檢查（腸鏡、胸片、B超、CT）、組織學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或3～14個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果，確定臨床診斷。根據(jù)PET顯像結(jié)果與臨床診斷作比較，以評(píng)價(jià)PET顯像的診斷準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。36例疑為結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者均作CT檢查。通過(guò)比較PET與CT檢查結(jié)果與臨床診斷，評(píng)價(jià)PET檢查對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的敏感度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

73例疑為結(jié)直腸癌的患者PET顯像提示，72例結(jié)直腸有陽(yáng)性病灶，1例陰性。73例患者經(jīng)腸鏡、手術(shù)和組織學(xué)檢查診斷為結(jié)直腸癌。1例陰性者手術(shù)病理為中分化腺癌。原發(fā)灶診斷符合率為98.6%（72/73）。73例患者中，無(wú)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例，PET檢查6例為陰性；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，PET檢查28例為陽(yáng)性，檢出率43.7%；PET檢查發(fā)現(xiàn)14例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中包括左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移11例，見(jiàn)表1。肺轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移2例。

表1 73例疑為結(jié)直腸癌患者PET顯像結(jié)果

根據(jù)PET檢查結(jié)果，14例患者改變了手術(shù)治療的方案。對(duì)36例結(jié)腸癌術(shù)疑為結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，PET診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移26例，纖維化瘢痕10例，其中2例假陽(yáng)性，2例假陰性。CT診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移27例，其中9例假陽(yáng)性，3例假陰性。PET顯像對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于CT，見(jiàn)表2。

表2 36例結(jié)腸癌術(shù)后同期PET與CT結(jié)果比較

3 討論

結(jié)直腸癌是影響人類健康的主要疾病之一，雖可經(jīng)手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌根治術(shù)后仍有30%～50%的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中40%是在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，臨床上如能早期診斷，術(shù)后能早期提高大腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或殘存病灶的檢出率顯得十分重要。在目前常用的影像學(xué)檢查中，CT、MRI多從解剖結(jié)構(gòu)的角度來(lái)判斷結(jié)直腸癌，顯示腫瘤本身及其于周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。組織結(jié)構(gòu)的改變及組織密度的變化常會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，轉(zhuǎn)移病灶特別是＜1 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，由于CT、MRI確定良惡性淋巴結(jié)大小的閾值較難，影像學(xué)檢查易造成漏診。18F-FDG PET屬于功能顯像，靈敏度高，能發(fā)現(xiàn)病變的早期變化，且一次檢查全身掃描不易漏掉遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，更容易了解患者腫瘤病灶的全貌，從而有助于結(jié)直腸癌早期診斷，判斷直腸癌分期及術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這對(duì)于腫瘤患者盡快明確分期、確定治療方案和減少診斷治療中走彎路意義重大。

ABDEL-NABI等[2]報(bào)道，對(duì)48例結(jié)直腸癌的患者行PET檢查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，PET能檢測(cè)出所有的原發(fā)腫瘤。本組73例高度懷疑為結(jié)直腸癌的患者，經(jīng)臨床確診73例均為大腸癌。73例18F-FDG PET顯像72例為陽(yáng)性病灶，一例陰性患者腫塊大小為1×1厘米大小，病理為中分化腺癌。PET的靈敏度為100%，準(zhǔn)確度為98.6%。18F-FDG PET顯像陰性患者可能為腫瘤較小，同時(shí)病理為腺癌，攝取18F-FDG不明顯。18F-FDG PET掃描還能同時(shí)顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，了解全身的轉(zhuǎn)移情況。肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶，給部分患者提供治愈的可能性，其五年生存率可達(dá)40%。ABDEL-NABI等[2]同時(shí)發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET探測(cè)腫瘤肝轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為88%和100%，明顯優(yōu)于CT的38%和97%，但探測(cè)局部受累淋巴結(jié)的敏感性較差，僅為29%。BIPAT等[3]通過(guò)對(duì)CT、MRI和18F-FDG PET探測(cè)結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移分析后認(rèn)為，18F-FDG PET探測(cè)結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的敏感性最高、最準(zhǔn)確。本組73例懷疑結(jié)直腸癌的患者PET對(duì)肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為84.6%，特異度為98.3%，準(zhǔn)確度95.9%。其中，PET提示12例肝轉(zhuǎn)移，真陽(yáng)性11例，假陽(yáng)性1例。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為49.1%，特異度為73.3%，準(zhǔn)確度為43.7%。筆者的資料顯示，PET掃描對(duì)肝、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性和靈敏度，尤其對(duì)肝轉(zhuǎn)移的患者。此外，還檢出左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移2例。為制定相應(yīng)的手術(shù)方案，達(dá)到盡可能完整的清掃轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)提供了依據(jù)。48例患者中，16例患者的治療發(fā)案發(fā)生了改變。

結(jié)直腸癌患者術(shù)后的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)是治療中面臨的難題。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的早期檢出對(duì)治療有益。OGUNBIYI等[4]比較了58例結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)患者同期的PET與CT檢查結(jié)果，證明PET顯像對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的檢出明顯高于CT，PET顯像對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)檢出的靈敏度和特異性分別為91%、100%；CT對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的檢出的靈敏度和特異性分別為52%、80%。WHITEFORD等[5]報(bào)道，PET和CT的靈敏度分別為90%和71%，特異度92%和85%。我們對(duì)36例疑為術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，通過(guò)手術(shù)、組織學(xué)檢查或者3～14個(gè)月的臨床隨訪證實(shí)，臨床確診復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移24例，PET與CT的比較，靈敏度分別為92.3%和85.7%，特異度80%和40.7%，準(zhǔn)確度88.9%和66.7%。PET掃描對(duì)9例盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均為陽(yáng)性，而CT檢出4例。直腸骶前轉(zhuǎn)移的5例患者PET掃描均表現(xiàn)為濃聚灶，而CT檢出3例?？梢哉J(rèn)為，18F-FDG PET為結(jié)直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的判斷，以及進(jìn)一步的手術(shù)、化療、放療等治療提供了依據(jù)。因此，此技術(shù)診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)靈敏度高，尤其對(duì)盆腔和主動(dòng)脈旁淋吧結(jié)轉(zhuǎn)移及直腸骶前轉(zhuǎn)移有重要的意義，并為結(jié)直腸癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移的判斷和治療提供有益的幫助。

綜上所述，18F-FDG PET對(duì)可疑的結(jié)直腸癌有較高的臨床診斷價(jià)值，對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移靈敏度高。能同時(shí)明確多部位的轉(zhuǎn)移灶，制定準(zhǔn)確的治療計(jì)劃。同時(shí)，18F-FDG PET較CT對(duì)可疑的結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移更敏感，能為結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的判斷、治療提供有益的幫助。尚有許多因素對(duì)圖象分析造成一定的影響，產(chǎn)生假陽(yáng)性假陰性，如微小的病灶，腫瘤組織內(nèi)部的壞死，手術(shù)創(chuàng)傷引起的高代謝，腸蠕動(dòng)產(chǎn)生生理性攝取，腫瘤的生物學(xué)活性等。因此，需密切結(jié)合病史及其他影像學(xué)檢查，以提高PET檢查的準(zhǔn)確性。

[1]WARBURG Q.The metabolism of tumors[J].Smith,New York,1931,129-169

[2]ABDEL-NABI H,DOERR RJ,LAMONICA DM,et al.Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET:correlation with histopathologic and CT findings[J].Radiology,1998,206:755-760.

[3]BIPAT S,VAN LEEUWEN MS,COMANS EFI,et al.Colorectal liver metastases;CT,MR imaging and PET for diagnosis-meta-analysis[J].Radiology,2005,237:123

[4]OGUNBIYI OA,FLANAGAN FL,DEHDASHTI F,et al.Detection of recurrent and metastastatic colorectal cancer:comparison of positron emission tomography and computed tomography.Ann Surg Oncol,1997,4(8):613-620.

[5]WHITEFORD MH,YEE LF,et al.Usefulness of FDG-PET scan in the assessment of suspected metastatic of recurrent adeocarcinoma of the colon and rectum[J].Dis Colon Rectum,2000,43(6):759-767.