王麗雅 任玉琢 金立民*

小兒骶管麻醉具有止痛完善、肌松滿意的優(yōu)點，而小兒又具有不易合作的特點，在骶管麻醉的操作過程中及術(shù)中常需輔助鎮(zhèn)靜藥或全麻藥。本文通過氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉的臨床應(yīng)用與傳統(tǒng)的氯胺酮麻醉進行對比，觀察循環(huán)呼吸功能，以及術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)和清醒時間，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助骶管麻醉用于小兒腹部以下部位手術(shù)效果滿意，呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)后清醒快，其臨床效果優(yōu)于常規(guī)氯胺酮麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級，3歲以下腹部以下部位手術(shù)患兒80例，包括疝修補術(shù)18例，鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)10例、先天性巨結(jié)腸根治術(shù)6例、先天性肥厚性幽門狹窄環(huán)肌切開術(shù)10例、隱睪牽引固定術(shù)14例、闌尾切除術(shù)12例、肛門閉鎖成形術(shù)10例。手術(shù)時間35～150min，體質(zhì)量2.38～16kg，年齡3d～3歲，采用隨機排列分段隨機化方法分為氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助骶管麻醉組（KPS）和氯胺酮麻醉組（K組），各組分別為40例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食：＜36個月禁奶和禁固體食物6h，禁飲2h；＞36個月禁食8h、禁飲4h。術(shù)前30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.15mg/kg，患兒入手術(shù)室后肌內(nèi)注射氯胺酮7～9mg/kg（年齡偏小劑量偏大）基礎(chǔ)麻醉后，開放靜脈通路，并常規(guī)面罩供氧2～3L/min。KPS組以丙泊酚2mg/(kg?h)維持麻醉下行骶管麻醉?；純喝∮覀?cè)臥位，先摸清兩側(cè)骶骨角，其聯(lián)線的正中點即為其穿刺點，常規(guī)消毒后用5mL注射器接7號注射針頭（帶1～2mL空氣，松動針頭）與皮膚成30～45°角進針，感覺有阻力消失感后抽吸無血、無腦脊液后即可注入0.25%羅哌卡因0.8～1mL/kg（新生兒）、0.33%羅哌卡因0.8～1mL/kg（3歲以下嬰幼兒），測試平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)，兩組病例術(shù)中輸液均采用羥乙基淀粉+復(fù)方氯化鈉（2∶1）10～15mL/(kg?h)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中全程監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），每位患兒的麻醉效果根據(jù)術(shù)中患兒的面部表情、體動來進行觀察，并觀察記錄清醒時間（指停靜脈維持藥至患兒清醒呼之睜眼的時間），術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料兩組間比較

無統(tǒng)計學(xué)差異，肌注氯胺酮7～9mg/kg后，所有患兒均在3～5min內(nèi)安靜入睡，KPS組患兒隨后的骶管麻醉穿刺均一次成功，麻醉平面固定于胸4（可達胸4）以下?；純盒g(shù)中安靜，呼吸平衡，K組術(shù)中均需追加氯胺酮（1～2mg/kg，體動時追加），有2例因注藥速度快出現(xiàn)短暫的呼吸抑制，SPO2低于90%，給予面罩加壓輔助呼吸。

2.2 血流動力學(xué)變化見表1。KPS組、K組在肌注氯胺酮5min后MAP、HR與注藥前相比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；KPS組在靜脈給予丙泊酚及骶管麻醉給藥后MAP、HR逐漸降低，但與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。K組患兒切皮時及手術(shù)開始10min所測得的MAP、HR均處于較高水平，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），組間相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。SPO2兩組間及各組與術(shù)前相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測（n=40：±s）

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測（n=40：±s）

*P＜0.01，#P＜0.05

指標(biāo) 分組 術(shù)前 肌內(nèi)注射5min后 骶管阻滯后10min 手術(shù)切皮 術(shù)中 術(shù)畢HR(次/分)K 105.5±3.7 132.5±4.4* 132.5±4.4 124.4±2.9# 122.8±3.1 110.3±3.4 KPS 104.6±2.4 132.1±4.5* 103.7±4.3 109.7±3.8# 105.4±2.4 103.7±3.3 MHP(次/分)K 94.1±2.2 99.8±4.5# 98.8±1.7 98.8±2.6# 97.8±2.7 97.6±3.3 KPS 94.4±1.9 99.6±2.9# 91.8±2.2 90.2±3.8# 91.3±4.6 92.4±2.1 98.8±6.8 98.3±0.8 98.3±0.6 98.1±0.6 98.0±0.7 98.2±0.6 KPS 98.5±0.7 98.4±0.5 98.6±0.5 98.6±0.6 98.1±0.7 98.3±0.6 SPO2 K

2.3 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時間見表2。K組術(shù)者均反映腹肌不松弛，牽拉腹膜及內(nèi)臟時患兒常有不同程度噪動，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后清醒時間兩相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。

表2 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時間

3 討 論

在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行骶管麻醉，能使患兒安靜入睡，解決了患兒不易合作的問題，小兒皮膚薄、皮下組織少、體表標(biāo)記清楚，骶管穿刺比成人容易成功，小兒骶管長度短（1～5mm）、骶管容積小、生理彎曲不明顯，從骶管給藥，麻藥可向胸部硬膜外擴散，從KPS組結(jié)果來看，0.8mL/kg的藥量完全能足下腹部以下手術(shù)的需要（2～2.5h）。組織菲薄、神經(jīng)根細(xì)、髓鞘薄，麻醉作用較成人出現(xiàn)早，低濃度麻藥可使阻滯完善，KPS組選用的羅哌卡因因濃度低于一般成人，骶麻效果滿意。由于采用7號注射針頭，穿刺創(chuàng)傷很小。應(yīng)該注意的是小兒皮膚至硬膜囊的距離新生兒10mm，小兒＜20mm。小兒骶骨是軟骨，未完全骨化，所以穿刺時操作應(yīng)輕柔，以免進針過深或穿過骨質(zhì)。從KPS組穿刺過程來看，穿過骶尾韌帶再進針2mm，空氣阻力消失即固定穿刺針是完全可靠的。

小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善，對應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好，KPS組患兒是循環(huán)呼吸穩(wěn)定，這是因為小兒末梢血管發(fā)育尚不健全，循環(huán)功能調(diào)節(jié)所占比重較少，血管順應(yīng)性佳，交感神經(jīng)阻滯對循環(huán)功能影響較少。氯胺酮因可肌內(nèi)給藥起效較快，深度鎮(zhèn)痛而應(yīng)用于小兒麻醉，但其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，這是出現(xiàn)術(shù)中躁動的常見原因。此外，一些不良反應(yīng)也明顯存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中樞性興奮心血管作用，也可使循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺增多，引起交感興奮，使血壓、心排血量、心率均增加，中心靜脈壓及外周阻力也增加。K組單純使用氯胺酮麻醉，用藥量大，術(shù)中呼吸循環(huán)不夠平穩(wěn)，術(shù)中躁動、術(shù)后惡心、嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率高，蘇醒時間也較長。而丙泊酚對鈣離子通道有輕微的阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用，因此呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率低，有資料報道，在小兒全憑丙泊酚麻醉中其誘導(dǎo)量可達3～4mg/kg，維持量則為8mg/kg，KPS組由于復(fù)合使用了骶管麻醉，丙泊酚在整個麻醉中只起鎮(zhèn)靜作用，使用量遠(yuǎn)低于此。而小劑量的緩慢靜脈給藥則可完全避免因單位時間用藥量過大引起的上呼吸道的痙攣狹窄。本組雖然與氯胺酮復(fù)合使用，也未觀察到明顯的呼吸抑制?？赡芤驗槁劝吠捅捶訉粑囊种?，與其劑量及推藥速度有關(guān)，或者輕微的呼吸幅度的改變被常規(guī)的吸氧所彌補，而未能表現(xiàn)出SPO2的明顯改變。但在臨床應(yīng)用中仍應(yīng)加強監(jiān)測。

KPS組麻醉中，氯胺酮為單次注射，而用于術(shù)中輸注的丙泊酚起效快，作用時間短，所以停藥后很快清醒，提高了圍術(shù)期的安全性。由于羅哌卡因作用時間較長，提供了良好的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，因而清醒的質(zhì)量較好。

總之，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉效果滿意，呼吸循環(huán)也較穩(wěn)定，術(shù)后清醒快，清醒質(zhì)量好，圍術(shù)期安全性高，優(yōu)于單純氯胺酮麻醉，是小兒腹部以下手術(shù)的一種理想的麻醉方法。