姚 鋒

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是一組常見的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為低白蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫、高脂血癥，可伴有高凝或血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，治療上除抑制免疫治療外，抗凝治療也是非常必要的。低分子肝素是由普通肝素衍生而來的低分子量化合物，生物利用度高，半衰期長，具有抗凝、抗血栓、抗纖溶作用，可防止血管內(nèi)凝血，腎小球內(nèi)凝血。阿魏酸鈉是我國自行研發(fā)的一類新的非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑，可拮抗內(nèi)皮素引起的血管收縮、升高血壓及血管平滑肌細(xì)胞增殖；增加一氧化氮的合成；松弛血管平滑肌。近年發(fā)現(xiàn)SF具有抑制血小板集聚、抗凝血、改善血液流變學(xué)特征。筆者觀察了阿魏酸鈉注射液聯(lián)合低分子肝素鈣治療PNS的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據(jù)第四次全國腎臟病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇45 例符合以下條件的住院病例：①臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，無或僅有少量血尿（RBC＜5個(gè)/Hp〉，腎功能正?；蜉p微升高（Scr＜180μmol），無感染及血栓并發(fā)癥。②無肝功能異常。③排除繼發(fā)性腎病綜合征。將其隨機(jī)分成兩組，對照組22 例，其中男12 例，女10 例，年齡14～52歲，治療組23 例，其中男11 例，女12 例，年齡12～56 歲。兩組資料差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用限鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，利尿，降血壓及糖皮質(zhì)激素等基本治療。治療組則在上述基本治療措施的基礎(chǔ)上，加用低分子肝素0. 4mL （由葛蘭素史克（天津）有限公司制藥公司提供）腹壁皮下注射，1次/d，體質(zhì)量低于40kg者劑量減半，2周為1個(gè)療程。同時(shí)合用阿魏酸鈉注射液0.3g加入5%葡萄糖250mL靜脈滴注，1次/d，14d為1療程，間隔3d用下一療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前和治療4周后檢測：24h尿蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血液流變學(xué)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg），并觀察患者水腫消退及臨床癥狀改善情況，有無出血傾向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀觀察

經(jīng)過4 周治療后，兩組患者水腫均明顯減輕或消退，腹水、胸腔積液減少或消失，血壓下降，其他臨床癥狀改善或消失。

2.2 2兩組患者治療后尿蛋白、血漿白蛋白、血脂的變化，見表1。

從表1可知，經(jīng)治療后兩組患者血漿白蛋白顯著上升，總膽固醇、三酰甘油、尿白蛋白含量顯著下降；而治療組在降低血脂水平及尿蛋白定量方面要優(yōu)于對照組，經(jīng)比較差異顯著，P＜0.05。

2.3 組患者治療后血液流變學(xué)變化，見表2。

從表2可知，兩種治療方法均能顯著改善PNS患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞比容、全血黏度、血漿黏度、聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等；而治療組（阿魏酸鈉+低分子肝素鈣）與對照組相比，更能有效改善上述指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異顯著，P＜0.05。

2.4 兩組患者治療后凝血指標(biāo)的變化，具體見表3。

2.5 不良反應(yīng)

治療組在治療期間有3 例患者出現(xiàn)注射部位皮下淤點(diǎn)及淤斑，但抗Ⅹa因子活性及出、凝血指標(biāo)均未見異常；2 例出現(xiàn)皮膚瘙癢，未見皮疹，均未停藥。其他不良反應(yīng)均未發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

PNS是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高血脂癥及水腫為特征表現(xiàn)的一組臨床癥候群。血液高凝狀態(tài)和高脂血癥是PNS主要并發(fā)癥之一[1]。本研究中患者治療前全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原和血脂均明顯升高，表明存在高黏血癥和高脂血癥。PNS患者處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成，常加重腎小球損傷，加速腎功能損害，成為該病患者致殘、致死的常見原因。PNS患者伴高凝狀態(tài)、血栓形成，其血中可能存在多種凝血因子濃度升高，抗凝血酶原活性水平下降，纖溶酶原濃度降低，血小板增加及聚集性、黏附性增強(qiáng)，血液黏滯度升高等變化，易于出現(xiàn)血栓形成；血液瘀滯、高脂血癥、低蛋白血癥、利尿劑、長期大量糖皮質(zhì)激素均使NS凝血、血栓形成傾向更加嚴(yán)重。血液高黏與高凝互為因果，成為PNS難治因素之一，并可致腎靜脈血栓形成，腎功能減退，因此，對PNS患者降黏治療十分必要[2]。

阿魏酸鈉，其結(jié)構(gòu)為3-甲氧基-4-羥基-苯丙烯酸鈉，具有拮抗內(nèi)皮素及抑制過氧化反應(yīng)的作用s，從而達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能的修復(fù)，改善腎臟局部血液動力學(xué)異常，抑制其高灌注、高濾過狀態(tài)，因此達(dá)到降低蛋白尿，改善腎病綜合征的預(yù)后。

表1 兩組治療后尿蛋白、血漿白蛋白、血脂變化（±s）

表1 兩組治療后尿蛋白、血漿白蛋白、血脂變化（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組 別 n 血漿白蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)尿蛋白定量(g/24h)治療組 32 治療前 21.35±5.32 9.89±3.65 3.37±1.68 4.58±1.93治療后 34.84±5.58△△ 6.23±1.52△△▲ 1.66±0.84△△▲ 1.94±1.28△△▲▲對照組 30 治療前 21.64±6.21 9.54±3.43 3.25±1.59 4.49±1.72治療后 33.96±5.71△△ 7.43±1.61△△ 1.87±1.06△△ 2.62±1.31△△

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組別/項(xiàng)目 n 紅細(xì)胞比容 全血黏度 血漿黏度 聚集指數(shù) 紅細(xì)胞變形治療組 32 治療前 0.55±0.05 8.78±1.17 1.91±0.13 1.68±0.18 0.97±0.04治療后 0.37±0.03△△▲ 6.37±0.87△△▲ 1.45±0.11△△▲ 1.40±0.17△△▲ 0.85±0.03△△▲對照組 30 治療前 0.54±0.04 8.73±1.11 1.92±0.15 1.62±0.16 0.98±0.04治療后 0.47±0.04△ 7.57±1.19△ 1.63±0.17△ 1.58±0.18△ 0.93±0.04△

低分子肝素是由普通肝素衍生而來的低分子量化合物，生物利用度高，半衰期長，具有抗凝、抗血栓、抗纖溶作用，可防止血管內(nèi)凝血，腎小球內(nèi)凝血[4]，低分子肝素以抗Xa活性為主，出血危險(xiǎn)性??；它還具有抗炎活性，可抑制腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，并可抑制纖維蛋白和膠原的產(chǎn)生，預(yù)防腎小球硬化；低分子肝素本身帶有大量負(fù)電荷，有利于保護(hù)腎小球基底膜負(fù)電荷屏障，減少尿蛋白排出，促進(jìn)腎病綜合征的早期緩解，改善腎功能。此外可改善腎病綜合征的高脂血癥。本結(jié)果表明低分子肝素有協(xié)同激素的作用，抗凝效果好，臨床緩解率高，使用方便，不良反應(yīng)少，出血危險(xiǎn)性小，多無需臨床監(jiān)測，安全有效，可在臨床廣泛使用。

4 結(jié) 論

阿魏酸鈉加低分子肝素鈣聯(lián)合治療PNS，從發(fā)病機(jī)制方面，既控制了PNS 患者的血栓形成，又?jǐn)U張了腎血管，增加了腎臟的血流灌注，從而延緩了PNS 的病情進(jìn)展。本組52例患者治療4周后，多數(shù)臨床癥狀緩解，尿量明顯增加，相關(guān)生化指標(biāo)顯著改善，用藥期間無明顯不良反應(yīng)。表明兩藥聯(lián)合治療PNS方法使用方便、安全，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Valdivielso P,Moliz M,Valera A,et al. Atorvastatin in dyslip idaemia of the nephrotic syndrome[J].Nephrology(Carlton),2003,(2):61-64.

[2]Brunton C,Varghese Z,Miorhead .LJiFpopheresis in the nephritic syndrome[J].Kidney Int,1999 ( Suppl 71): 6-9.

[3]李力,陶新朝,楊歌明,等.阿魏酸鈉對慢性腎衰竭內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的調(diào)節(jié)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(4):235-236.

[4]陳香美.腎臟內(nèi)科主治醫(yī)師400 問[M].北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:125.