文/劉 靜

農(nóng)民工醫(yī)保為何“一低一高”

文/劉 靜

目前，我國主要有三種農(nóng)民工醫(yī)保制度：一是“納入型”，是指將農(nóng)民工納入到流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，農(nóng)民工參保后與城鎮(zhèn)職工在保險模式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇上實行完全統(tǒng)一或者基本統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；二是“專項型”，是指各地以《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴(kuò)面行動的通知》為藍(lán)本，先后出臺的專門針對農(nóng)民工的獨(dú)立的醫(yī)療保險制度，即農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度；三是“綜合保險型”，是指將農(nóng)民工的醫(yī)療、工傷和養(yǎng)老三種保險組合在一起捆綁參保的保障形式。

從實際運(yùn)行情況來看，參保率低、退保率高是三種制度面臨的共同問題。2009年度，全國農(nóng)民工總量為22978萬人，其中只有4335萬人參加醫(yī)療保險，參保率不足20%。同時，農(nóng)民工醫(yī)療保險退保率居高不下，以率先將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的廣東省為例，其退保率長期維持在95%以上。究其原因主要有以下幾個方面：

首先，國家宏觀政策處于“徘徊”之中。2003年，SARS危機(jī)暴露出農(nóng)民工醫(yī)保制度的缺失，國家通過《關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》和《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》兩個文件，將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當(dāng)中。2006年，又提出建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，要求在 2008年底實現(xiàn)全覆蓋。但是，2009年又否定了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度。這是造成當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險制度運(yùn)行困境的重要原因。

其次，繳費(fèi)機(jī)制不合理影響企業(yè)參保積極性。從農(nóng)民工醫(yī)療保險的三種類型來看，強(qiáng)調(diào)企業(yè)的繳費(fèi)責(zé)任而農(nóng)民工少繳費(fèi)或不繳費(fèi)，是農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制的基本特征，其出發(fā)點是為了減輕農(nóng)民工的負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民工的參保率，實際上卻影響了企業(yè)的參保積極性。第一，企業(yè)為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費(fèi)用的直接獲利者是農(nóng)民工，這種投資無法為企業(yè)帶來直接的經(jīng)濟(jì)回報，顯然不符合市場經(jīng)濟(jì)條件下企業(yè)利潤最大化一般規(guī)律，因此企業(yè)為節(jié)約成本而不愿為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費(fèi)的現(xiàn)象十分普遍；第二，政策變動造成企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不合理。2006年以前不少企業(yè)為農(nóng)民工辦理了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并繳費(fèi)，而農(nóng)民工大病醫(yī)療保險推行以后，為農(nóng)民工辦理大病醫(yī)保的企業(yè)在用工成本上要低于為農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保的企業(yè)。同樣都在國家法律、政策框架內(nèi)為農(nóng)民工參保，企業(yè)負(fù)擔(dān)卻不同，必然會造成很多企業(yè)不為農(nóng)民工投保，或者是采取“就低”的辦法投保。

第三，農(nóng)民工參保具有多重抗性。獲取經(jīng)濟(jì)利益是農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工的直接動因，農(nóng)民工在參保上普遍存在“逆向選擇”。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工普遍較年輕，他們對自身面臨疾病風(fēng)險的預(yù)期值較小，很多人認(rèn)為參加醫(yī)保的收益要小于成本，因此參保的熱情不高。此外，很多企業(yè)通過降低農(nóng)民工實際工資的辦法維持原有的用工成本，變相將醫(yī)保成本轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民工，使得農(nóng)民工實際收入下降，對參加醫(yī)保產(chǎn)生抵觸情緒。

為促進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險，筆者認(rèn)為要從以下三個方面入手。

一是要解決好農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的問題。對于參加“專項型”和“綜合保險型”醫(yī)保的農(nóng)民工來說，制度設(shè)計上已經(jīng)明確這兩種醫(yī)?！氨Ｄ甓犬?dāng)期”的特征，即以年度為數(shù)據(jù)依據(jù)，按照年度繳費(fèi)和報銷。對于這部分參保農(nóng)民工來說要想退休后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇，現(xiàn)有的出路在于實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌，但這其中面臨兩個矛盾：首先是如何實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移和接續(xù)，以及如何避免農(nóng)民工重復(fù)參保，使他們的實際參保年限能夠連續(xù)起來并獲得國家承認(rèn)；其次是如何實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換?！读鲃泳蜆I(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，農(nóng)民工可以在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而且不會中斷。該辦法消除了跨地區(qū)跨身份醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度障礙，對實現(xiàn)不同醫(yī)療保險制度融合，促進(jìn)農(nóng)民工參保將起到重要作用。

二是解決好“保大”與“保小”的矛盾?，F(xiàn)有三種農(nóng)民工醫(yī)保類型中，除“納入型”外，“專項型”和“綜合保險型”都采取只保大病的補(bǔ)償模式。事實上，農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)決定了其疾病譜主要集中在由于平時衛(wèi)生條件差等原因?qū)е碌母忻昂湍c胃疾病上，生大病的可能性相對較小，造成農(nóng)民工平時經(jīng)濟(jì)壓力的疾病風(fēng)險主要是小病門診費(fèi)用。正是由于農(nóng)民工對醫(yī)保補(bǔ)償?shù)念A(yù)期和實際疾病風(fēng)險相脫節(jié)，多數(shù)農(nóng)民工不能夠從醫(yī)保當(dāng)中獲益，由此造成農(nóng)民工普遍不認(rèn)同醫(yī)保，他們與企業(yè)“合謀”拒絕政府設(shè)計的農(nóng)民工醫(yī)保制度。因此，制度的設(shè)計應(yīng)該是“大病為主，兼顧小病”，以此來分擔(dān)農(nóng)民工的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三是農(nóng)民工醫(yī)療保障制度運(yùn)行要求政府、企業(yè)和農(nóng)民工三方責(zé)任到位。首先是政府責(zé)任，政府所扮演的角色應(yīng)當(dāng)是制定符合實際情況、有利于保護(hù)農(nóng)民工健康權(quán)益的政策；其次是企業(yè)責(zé)任，企業(yè)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要繳費(fèi)責(zé)任；第三是農(nóng)民工自身在享有醫(yī)療保障權(quán)利的同時，要履行相關(guān)義務(wù)，具體包括在可承受范圍內(nèi)承擔(dān)一定比例的參保費(fèi)用，分擔(dān)企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時提高控費(fèi)意識，促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保制度健康發(fā)展。