陳丹沛

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

城鎮(zhèn)居民參保自愿原則探討

陳丹沛

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實行自愿原則，同時政府對參保人員進行普惠性補貼，并對困難群體繳費進行補助。但自愿參保原則容易產(chǎn)生逆向選擇問題。本文以上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度運行情況為例，探討逆向選擇的主要人群、動機及對策建議。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；自愿原則；逆向選擇

《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）要求，居民醫(yī)保“堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿”。為此，各地實施在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度中均堅持自愿原則。

一、我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的主要特征分析

我國建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，其目的在于“建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系”，其資金來源是“以家庭繳費為主，政府給予適當補助”。同時，又堅持社會保險運作方式，“堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則”?？梢哉f，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度除了具有社會醫(yī)療保險制度的特征外，還具有一般社會保險不具有的特征。

在一般社會保險不具有的特征中，自愿參保原則是其一。其二是政府補貼，而且是財政進行普惠性補貼，同時對困難群體繳費進行補助?！秶鴦?wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》規(guī)定：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助?！卑凑諊鴦?wù)院的部署，各地都對參保居民進行了財政補助。北京市規(guī)定老人籌資1400元，財政補貼1100元；少兒學(xué)生籌資100元，財政補貼50元。天津市規(guī)定財政補貼約40%。南京市規(guī)定退休年齡以上人員財政補貼50%，少兒學(xué)生補貼30%。浙江省規(guī)定財政補貼不低于總籌資的1/3。江西省規(guī)定財政補貼不低于40%。

上海居民醫(yī)?；鹩蓚€人（或者家庭）繳費、政府補貼（包括財政補貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項幫扶資金）組成。其中70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，個人家庭繳費240元，占籌資額的16%；60～70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，個人家庭繳費360元，占籌資額的36%；18～60周歲人員，籌資標準每人每年700元，個人家庭繳費480元，占籌資額的69%；中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，個人家庭繳費60元，占籌資額的23%；同時政府專項幫扶資金對困難群體個人家庭繳費進行補助（見表）。

二、容易產(chǎn)生逆向選擇的人群分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度作為對城鎮(zhèn)無業(yè)無保人員的制度性醫(yī)療保障，起著社會安全網(wǎng)的作用，其理想狀態(tài)是將目前所有無業(yè)無保人員均納入其中，以增強個人和家庭抵御疾病風險的能力，實現(xiàn)社會互助共濟。同時，居民醫(yī)?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，即通過大數(shù)法則將少數(shù)參保人隨即產(chǎn)生的各種疾病風險分攤給全體參保人員，從而達到收支平衡。

根據(jù)信息經(jīng)濟學(xué)理論，醫(yī)療保險中存在信息不對稱的情況。由于居民醫(yī)保實行自愿參保原則，那些健康狀況不佳的人最有積極性參加醫(yī)保，而健康狀況良好的人則參保意愿就低一些。因為在自愿原則下，居民必然會根據(jù)身體狀況來預(yù)期醫(yī)療費用支出是高于還是低于繳費水平，從而決定是否參保，勢必造成無病不參保、有病再參保的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象會帶來兩個問題：其一，會使大數(shù)法則效應(yīng)難以實現(xiàn)，基金平衡面臨壓力。其二，由于疾病在很大程度上是不可預(yù)知的，因此不可避免地會出現(xiàn)患大病、重病人員未參保的情況，會給他們的家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。其三，已經(jīng)參保的健康人群也會在自愿原則下不斷篩減，留下的高風險人員又會將醫(yī)?；鹬Ц哆M一步推向高位，造成惡性循環(huán)，使退出保險的人越來越多。許多國家堅持強制性的社會醫(yī)療保險，就是為了從根本上解決逆向選擇問題。

表 上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費和籌資標準（元/人/年）

三、上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度運行情況分析

這里分析的是上海2008年第三季度居民醫(yī)保運行情況。在上海的制度設(shè)計中，居民醫(yī)保不僅具有社會醫(yī)療保險的性質(zhì)，更是一種醫(yī)療保障制度，是對老人、兒童、就業(yè)年齡段無業(yè)無保人員的醫(yī)療保障性待遇。參保人繳納的醫(yī)保費只占籌資水平的16%～69%，且繳費水平與疾病風險大小并不完全對等，疾病風險高的老人和兒童相比疾病風險較低的就業(yè)年齡段人員繳費水平低。政府補貼是對參保人員補貼，因此不參保人員就享受不到政府補貼，也不能獲得制度性醫(yī)療保障。

為了保證家庭經(jīng)濟困難人員也能參加居民醫(yī)保獲得制度性醫(yī)療保障，低保家庭人員和其他特殊救濟人員參加居民醫(yī)保，其個人繳費部分還能享受到財政補助，補助比例從75%～100%。同時，政策還規(guī)定：老年遺屬、高齡無保老人和重殘人員，個人不繳費。上述補助措施有效地防止了無業(yè)無保人員因為家庭經(jīng)濟原因無力參加居民醫(yī)保的情況，并成為城鎮(zhèn)居民對預(yù)期投入與回報的理性判斷依據(jù)。

2008年，在上海城鎮(zhèn)居民參保人員中，就業(yè)年齡段無業(yè)人員、60歲以上老年人、少兒學(xué)生的參保人數(shù)比例為1﹕3﹕21，三季度醫(yī)療總費用比例約為1﹕2﹕3.6。三季度就業(yè)年齡段無業(yè)人員、60歲以上老年人、少兒學(xué)生人均醫(yī)療費用比例為1﹕0.86﹕0.15。相比之下，居民醫(yī)保60歲以上老人醫(yī)療費用比職工醫(yī)保退休人員費用偏低，而居民醫(yī)保就業(yè)年齡段無業(yè)人員的醫(yī)療費用比職工醫(yī)保在職人員明顯偏高。

從以上數(shù)據(jù)比較中可以得出以下結(jié)論：

（一）少兒學(xué)生的醫(yī)療總費用較高而人均醫(yī)療費用較低

這與少兒學(xué)生的疾病發(fā)生率有關(guān)，也與少兒學(xué)生參保費用較低、參保率較高、疾病風險得到分攤有關(guān)。

（二）就業(yè)年齡段無業(yè)人員在是否參保上有明顯的逆向選擇傾向

就業(yè)年齡段無業(yè)人員參保比例低，人均醫(yī)療費用高。據(jù)上海市醫(yī)療保險局2006年底對本市城鎮(zhèn)無醫(yī)保居民狀況調(diào)查，城鎮(zhèn)戶籍無醫(yī)療保障人員約50萬人，其中退休年齡段約10萬人，就業(yè)年齡段人員約40萬人。但在城鎮(zhèn)居民參保人員中，就業(yè)年齡段人員參保人數(shù)僅為7.46萬人，參保率約為18%，而參保的就業(yè)年齡段人員人均醫(yī)療費用比同年齡段的職工醫(yī)保在職人員高180%。從人均醫(yī)療費用可以推測，由于選擇性參保，已參加居民醫(yī)保的就業(yè)年齡段人群身體健康狀況一般較差。而很多自認為身體健康狀況良好的人員不愿意參加居保。

（三）居民醫(yī)保逆向選擇致使基金收支平衡面臨壓力

如果就業(yè)年齡段無業(yè)無保人員能全部納入居民醫(yī)保，籌資預(yù)計可以增加約2.3億元，基金收支平衡壓力將大為減輕。

居民醫(yī)保的自愿選擇原則，使得一部分城鎮(zhèn)無業(yè)無保人員仍然沒有獲得制度性的醫(yī)療保障，且享受不到政府補貼。同時由于逆向選擇，居民醫(yī)?；鹈媾R一定的收支平衡壓力，特別是就業(yè)年齡段人員由于選擇性參保，其疾病風險未得到分攤。

為此，在完善居民醫(yī)保政策、進一步為低收入、經(jīng)濟困難群體參保創(chuàng)造條件的基礎(chǔ)上，還需要加大輿論宣傳力度，做好政策引導(dǎo)工作，通過多種渠道動員城鎮(zhèn)居民積極參保。

Study on the Principle of Voluntary Participation for the Urban Residents’ Medical Insurance

Danpei Chen
(Shanghai Human Resource and Social Security Bureau, Shanghai, 200125)

The urban residents’ basic medical insurance is based on voluntary principal. The government gives subsides to each participant, and provides more to families with low-income earners additionally. But there is anti-section risk in this model. Using Shanghai’s urban residents’ basic medical insurance system as an example,the anti-section risk based on voluntary insurance plan will be discussed, including the object, the motivation, and some suggestions.

urban residents’ basic medical insurance, voluntary principal, anti-section

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-27-2

2009-3-3

陳丹沛 （1982—），女，四川眉山人，碩士，主要從事醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障等領(lǐng)域的研究。