醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究課題組

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心 武漢 430030）

湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)與管理

醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究課題組

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心 武漢 430030）

本文分別從異地就醫(yī)形式、結(jié)算方式以及信息系統(tǒng)建設(shè)三方面簡(jiǎn)要介紹了湖南省異地就醫(yī)服務(wù)與管理現(xiàn)狀，闡述了該省異地就醫(yī)存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施；并結(jié)合我國(guó)異地就醫(yī)現(xiàn)狀，分別從體制層面、管理層面、服務(wù)層面和技術(shù)層面提出政策建議，以期對(duì)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的建立提供參考依據(jù)。

異地就醫(yī)；服務(wù)；管理；一卡通；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系

近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中異地就醫(yī)現(xiàn)象越來(lái)越普遍，由于我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生體制的不完善和配套政策的缺失，異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問(wèn)題日益嚴(yán)重。為此，各地根據(jù)自身情況開展了形式多樣的探索，取得了一定的成效?，F(xiàn)就湖南情況予以介紹。

一、湖南省異地就醫(yī)概況

（一）異地就醫(yī)的形式及結(jié)算方式

湖南省異地就醫(yī)人員主要有以下三種：異地安置，即長(zhǎng)期駐外工作人員和異地安置的退休人員；異地急診，即短期駐外人員突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)；異地轉(zhuǎn)診，即由于病情需要以及受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件而轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)院治療的人員。

湖南省對(duì)異地安置人員主要有兩種結(jié)算方式：一是在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，患者在就醫(yī)地先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并填寫異地就診表格，隨后所有的相關(guān)材料，包括發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷、異地就診表格等一并交給該單位的醫(yī)保專管員，由專管員定期到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。二是在長(zhǎng)沙及參保人員長(zhǎng)期居住人數(shù)較多的城市，選取一兩家省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，簽訂協(xié)議，實(shí)施點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并委托當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊咦≡赫鎸?shí)性、治療合理性、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)管?；颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠仲M(fèi)用，其余費(fèi)用由湖南醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

對(duì)異地急診人員，需先向其所在單位報(bào)告相關(guān)情況，由單位向醫(yī)保局申報(bào)備案，而后出具相關(guān)資料（包括單位證明、門急診病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等），由醫(yī)保局審查通過(guò)即可獲得報(bào)銷。

對(duì)異地轉(zhuǎn)診人員，需先到代表當(dāng)?shù)刈罡哚t(yī)療水平的醫(yī)院就診，獲得相關(guān)專家的轉(zhuǎn)診認(rèn)可，開具轉(zhuǎn)診介紹信，才能前往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)。患者報(bào)賬時(shí)必須出具介紹信回執(zhí)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明書、病歷等才能獲得報(bào)銷。

總之，目前湖南省主要有三種結(jié)算方式：患者先行墊付，手工報(bào)賬為主；異地簽訂協(xié)議，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，委托監(jiān)管為輔；由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)院與就診地最高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（二）信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

1.“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式

2000年湖南省正式啟動(dòng)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)，在全省范圍內(nèi)推出了統(tǒng)一的軟件系統(tǒng)，形成了“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)”——“大醫(yī)保系統(tǒng)”的建設(shè)思路。該系統(tǒng)囊括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，預(yù)留了新農(nóng)合接口，開發(fā)了異地轉(zhuǎn)診結(jié)算系統(tǒng)（醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、省市兩級(jí)管理平臺(tái)）等等，即所有的醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)均集中于“大醫(yī)保系統(tǒng)”中。

所謂“大醫(yī)保系統(tǒng)”，涉及了五個(gè)內(nèi)涵，即“一縱、三橫、二庫(kù)、四臺(tái)、五級(jí)終端”。一縱：即部級(jí)→省級(jí)→市級(jí)→縣區(qū)級(jí)，從上到下每級(jí)的數(shù)據(jù)都是暢通的；三橫：即湖南省內(nèi)部省級(jí)、市級(jí)、縣區(qū)三級(jí)管理平臺(tái)；二庫(kù)，即統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，所有的數(shù)據(jù)布局堅(jiān)持省市兩級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)原則，所有的區(qū)縣不再單獨(dú)設(shè)置數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)（包括業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和政策數(shù)據(jù)）集中保存于市本級(jí)，由市本級(jí)統(tǒng)一建設(shè)數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理，并與省本級(jí)數(shù)據(jù)中心聯(lián)通；四臺(tái)：即省級(jí)管理平臺(tái)、市級(jí)管理平臺(tái)、區(qū)縣經(jīng)辦平臺(tái)和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)辦理平臺(tái)；五級(jí)終端：即除內(nèi)部管理平臺(tái)外，還提供向外延伸的服務(wù)平臺(tái)，例如，參保單位服務(wù)終端、網(wǎng)上辦事系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)、協(xié)議藥店購(gòu)藥系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、銀行聯(lián)網(wǎng)對(duì)賬結(jié)算系統(tǒng)等。

為了順利推廣“大醫(yī)保系統(tǒng)”在全省范圍內(nèi)的使用，湖南省制定了相應(yīng)的配套政策，即在“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式中堅(jiān)持以下五點(diǎn)原則：一是參保地信息；二是參保地結(jié)算政策；三是就醫(yī)地實(shí)時(shí)結(jié)算；四是就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算；五是省、市兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心進(jìn)行清算，市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行和下屬區(qū)縣進(jìn)行清算。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)

“大醫(yī)保系統(tǒng)”中包含了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，其最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”：統(tǒng)一建設(shè)信息系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一操作軟件、統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。目前，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)只在岳陽(yáng)試運(yùn)行。為配合該聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，湖南省制定了省內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程，即申請(qǐng)、就醫(yī)、監(jiān)管、清算?，F(xiàn)以岳陽(yáng)人到長(zhǎng)沙看病為例演示這一流程。

申請(qǐng)：患者向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（岳陽(yáng)）提出異地（長(zhǎng)沙）就醫(yī)申請(qǐng)→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)→在省級(jí)結(jié)算管理中心備案。

就醫(yī)：省級(jí)結(jié)算管理中心和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，患者信息傳輸?shù)结t(yī)院→患者在就診地（長(zhǎng)沙）定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院前臺(tái)就醫(yī)并按參保地（岳陽(yáng)）政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算→患者支付自付部分費(fèi)用。

表面上看，患者在醫(yī)院前臺(tái)進(jìn)行的費(fèi)用結(jié)算是一個(gè)簡(jiǎn)單的操作過(guò)程，但實(shí)際上這一簡(jiǎn)單過(guò)程是以后臺(tái)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)信息傳輸為支撐，其具體過(guò)程為：醫(yī)院將患者的費(fèi)用信息傳輸?shù)绞〖?jí)結(jié)算中心，經(jīng)其傳輸回參保地（岳陽(yáng)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按當(dāng)?shù)卣哌M(jìn)行費(fèi)用結(jié)算完畢后，傳輸回省級(jí)結(jié)算中心，再將結(jié)果傳輸給醫(yī)院。

監(jiān)管：就診地（長(zhǎng)沙）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用初審（主要針對(duì)診療的合理性）→參保地（岳陽(yáng)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用確認(rèn)（復(fù)審）→就診地（長(zhǎng)沙）的最高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（湖南省醫(yī)保局）對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

清算：參保地、就診地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別和各自的市級(jí)結(jié)算中心進(jìn)行差額結(jié)算→市級(jí)結(jié)算中心和省級(jí)結(jié)算中心定期進(jìn)行差額結(jié)算。

由上可見(jiàn)，湖南省在異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面提出了一個(gè)頗具特色的構(gòu)想，即由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用。這種結(jié)算模式的具體理念為：建立一個(gè)省本級(jí)結(jié)算中心和14個(gè)市本級(jí)結(jié)算中心；異地就診的醫(yī)療費(fèi)用均由就診地的最高醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付；市級(jí)下屬區(qū)縣的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與各自的市級(jí)結(jié)算中心進(jìn)行清算，省級(jí)結(jié)算中心定期與市級(jí)結(jié)算中心進(jìn)行清算。在這種構(gòu)想模式下，異地就醫(yī)的資金流大致如圖，可以看出，醫(yī)院只和當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生資金往來(lái)，參?；颊咴卺t(yī)院前臺(tái)結(jié)算之后不再參與費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，大大減輕了醫(yī)院和參保人的負(fù)擔(dān)，也從根本上解決了異地就醫(yī)人員墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長(zhǎng)、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。

3.異地購(gòu)藥結(jié)算系統(tǒng)

以岳陽(yáng)市為例，其醫(yī)保個(gè)人賬戶統(tǒng)一實(shí)行IC卡管理模式，所轄各區(qū)縣的參保人員可在全市范圍內(nèi)任意一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保IC卡進(jìn)行無(wú)障礙購(gòu)藥消費(fèi)。藥店定期到轄區(qū)所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，各區(qū)縣間異地購(gòu)藥數(shù)據(jù)由市結(jié)算中心定期統(tǒng)一結(jié)算并完成費(fèi)用的清算。

二、湖南省異地就醫(yī)存在問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

（一）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)缺乏政策依據(jù)。目前，國(guó)家并未就異地就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)予以規(guī)定，全國(guó)各地均結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)，制定了相應(yīng)的報(bào)銷政策。在《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理試行辦法》中，湖南省明確規(guī)定異地就醫(yī)采取參保地政策予以結(jié)算。

（二）基金的墊付政策缺失。在異地就醫(yī)結(jié)算方式上，湖南省提出了由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)想。這個(gè)構(gòu)想摒棄了參?；颊呦刃袎|付、手工報(bào)銷的報(bào)賬模式，為參?；颊咛峁┝藰O大的便利。但由于我國(guó)目前尚未出臺(tái)基金墊付的相關(guān)政策，因此其合理性、依據(jù)以及墊付基金的來(lái)源等政策性問(wèn)題成了制約這一結(jié)算模式的瓶頸。對(duì)此，湖南省提出了“省、市二級(jí)調(diào)劑金”的設(shè)想，即通常意義上的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，并規(guī)定省級(jí)調(diào)劑金為統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余的2%，市級(jí)調(diào)劑金的比例由各市自行確定。同時(shí)，“調(diào)劑金”的比例并非一成不變，各地可根據(jù)自身情況調(diào)整基金比例以適應(yīng)業(yè)務(wù)需要。

（三）統(tǒng)籌層次過(guò)低。湖南省提出的全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，其實(shí)施關(guān)鍵在于醫(yī)療費(fèi)用的墊付制度，而墊付資金的來(lái)源是統(tǒng)籌基金結(jié)余，因此基金統(tǒng)籌層次的高低關(guān)系著著全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的能否實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)階段，湖南省各個(gè)地區(qū)普遍存在統(tǒng)籌層次過(guò)低的現(xiàn)象。湖南省采取逐步推進(jìn)的方法，先解決市一級(jí)資金統(tǒng)籌問(wèn)題，再解決全省資金統(tǒng)籌問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（四）“三大目錄”缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)出臺(tái)了藥品目錄，統(tǒng)一了藥品名稱，但并未制定相應(yīng)編碼，這導(dǎo)致不同地區(qū)在錄入藥品過(guò)程中采用不同的代碼，造成相互之間信息不能對(duì)接、共享。針對(duì)這一問(wèn)題，湖南省自行編制并在全省范圍內(nèi)推廣統(tǒng)一的藥品目錄代碼，同時(shí)開發(fā)了藥品目錄匹配系統(tǒng)。

（五）信息系統(tǒng)混亂。湖南省的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理系統(tǒng)尚未統(tǒng)一，相互之間難以實(shí)現(xiàn)信息傳輸、共享和費(fèi)用結(jié)算。目前，湖南省正借助“大醫(yī)保系統(tǒng)”逐步整合、規(guī)范信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化。

三、政策建議

（一）體制層面

我國(guó)應(yīng)逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配并建立健全醫(yī)保關(guān)系屬地化管理的配套措施，緩解異地就醫(yī)問(wèn)題。明確規(guī)定異地就醫(yī)適用的報(bào)銷政策，使異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題有章可循。盡快統(tǒng)一“三大目錄”，其中，編碼的制定和統(tǒng)一尤為迫切和重要，只有規(guī)范了“三大目錄”，才能統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，最終實(shí)現(xiàn)信息無(wú)障礙傳輸、對(duì)接和共享。此外，鑒于目前醫(yī)療服務(wù)行為的合理性難以鑒定和監(jiān)管，建議國(guó)家盡快建立健全臨床診療路徑，以規(guī)范醫(yī)療行為，減低醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）管理層面

首先，借鑒歐盟跨國(guó)就醫(yī)的管理經(jīng)驗(yàn)，建立一個(gè)以中央為首的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組，負(fù)責(zé)制定異地就醫(yī)整體框架、相關(guān)政策基準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，并負(fù)責(zé)中央和各省及國(guó)家各部門之間的協(xié)調(diào)工作，以實(shí)現(xiàn)制度間的順暢銜接和轉(zhuǎn)換。其次，我國(guó)現(xiàn)行的管理體制決定了上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間是“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”關(guān)系，而非“垂直、強(qiáng)制管理”關(guān)系，導(dǎo)致上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)缺乏必要的約束力，在很大程度上阻礙了標(biāo)準(zhǔn)化的推廣和實(shí)行。因此，國(guó)家是否可以考慮改革管理體制，把下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接納入上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管轄范圍，形成從上到下的隸屬關(guān)系，以保證政策、標(biāo)準(zhǔn)能順利得到執(zhí)行和推廣。第三，明確相關(guān)部門對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管職責(zé)，建立委托機(jī)制和互信機(jī)制，減少各種違規(guī)行為，避免監(jiān)管漏洞。第四，統(tǒng)一異地就醫(yī)過(guò)程中涉及的相關(guān)業(yè)務(wù)表格，類似歐盟使用的“E表格”，以保證異地就醫(yī)信息的規(guī)范和順利傳遞。

（三）服務(wù)層面

正確引導(dǎo)異地就醫(yī)，公平、合理分配就醫(yī)機(jī)會(huì)，注重醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；改變參?；颊呦刃袎|付、手工報(bào)賬的報(bào)銷方式；統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)中的結(jié)算手續(xù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)效率；統(tǒng)一藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施“三大目錄”，提高異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。

（四）技術(shù)層面

主要有兩方面問(wèn)題：一是盡快統(tǒng)一信息系統(tǒng)，包括統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)、操作軟件、結(jié)算平臺(tái)等，以實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化。二是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復(fù)雜的信息數(shù)據(jù)流實(shí)時(shí)交換過(guò)程，需要有強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)做支撐，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的安全性、快速性均有很高的要求。因此，國(guó)家是否可以設(shè)置社會(huì)保障專網(wǎng)，并進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的順利運(yùn)行。

總而言之，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)“一卡通”，其關(guān)鍵問(wèn)題不在于技術(shù)上能否實(shí)現(xiàn)，而在于是否有相應(yīng)的配套政策作支持。只要異地就醫(yī)的政策性問(wèn)題得到落實(shí)和統(tǒng)一，那么在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一卡通”就指日可待。

Services and Management of Medical Insurance for Off-site Medical Treatment in Hunan Province

Project Team for “Research On the Technology Standards System of “One-card” in Medical Insurance”
(China Health Insurance Research Association, Health Insurance Research Center of Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology)

The article brief l y introduces the status of services and management of medical insurance for off-site medical treatment in Hunan province from forms, methods and tools of payment and the construction of information system respectively; discusses the existing problems and the countermeasures. Moreover, combining the status of off-site medical treatment in our country, the article makes suggestions in aspects of system, management, service and technology so as to provide references to the establishment of technology standards system of “one-card” in medical insurance.

off-site medical treatment, services, management, one-card, technology standards system

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-19-4

2009-12-11