□ 文／何文炯

從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”
——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要解決三大問題

□ 文／何文炯

近15年來，我國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行了一系列改革和建設(shè)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍由城鎮(zhèn)擴(kuò)大到農(nóng)村，由工薪勞動(dòng)者擴(kuò)展到全體社會(huì)成員，同時(shí)建立了醫(yī)療救助制度，使得全社會(huì)醫(yī)療保障水平有了很大的提高。尤其是隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城居醫(yī)?！保┑膶?shí)施，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋，即每一位中華人民共和國(guó)公民都可以參加一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過這幾年的努力，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已經(jīng)超過12億人口，其中職工和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)有3.9億，農(nóng)民參保有8億多，這是一個(gè)了不起的成就。

然而，必須看到，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)離覆蓋全民還有距離，離惠及全民則有更大的距離。從數(shù)量上看，全國(guó)13億人口中，還有1億多人沒有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，如果扣除其中重復(fù)參保的部分，未參保的人數(shù)可能還要多一些。再?gòu)默F(xiàn)行三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所實(shí)際惠及的人數(shù)及其享受的水平看，大多數(shù)老百姓的醫(yī)療費(fèi)用依然主要依靠自己解決，“看病貴、看病難”的局面還沒有根本性扭轉(zhuǎn)，“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象還不少。這就不得不讓人們思考這樣的問題：老百姓能夠通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度減少多少憂慮？那些履行了繳費(fèi)義務(wù)而沒能享受醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的老百姓是否還愿意繼續(xù)繳費(fèi)？

對(duì)于已經(jīng)有12億人參保、并正在逐步擴(kuò)張的一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，如果說前幾年的迅速發(fā)展是“跑馬占地”，那么今后應(yīng)該是“筑城扎根”，否則，基礎(chǔ)將不穩(wěn)固，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以真正覆蓋全民、惠及全民。從這個(gè)意義上說，現(xiàn)有的成績(jī)只是“萬里長(zhǎng)征走完了第一步”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”亟需解決三大問題。

一 調(diào)整目標(biāo)定位

傳統(tǒng)意義上的社會(huì)保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)，但是今天的社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)走向全民，也就是說，社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)已經(jīng)不只是工薪勞動(dòng)者的權(quán)利，而將逐步成為一種公民權(quán)。由于靈活就業(yè)人員和非就業(yè)人群的存在，某些社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目就無法普遍實(shí)施強(qiáng)制措施。因此，社會(huì)保險(xiǎn)在工薪勞動(dòng)者中可以強(qiáng)制推行，而對(duì)于其他人員則一般采取自愿原則。采用強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目比較容易實(shí)現(xiàn)全員參保，但那些自愿選擇參保的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，其制度設(shè)計(jì)必須充分考慮社會(huì)成員的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，確定合理的制度目標(biāo)——保障哪些風(fēng)險(xiǎn)、保障程度如何。否則會(huì)出現(xiàn)大量的逆選擇，不僅難以實(shí)現(xiàn)全員參保，而且還會(huì)導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金限于困境。

疾病風(fēng)險(xiǎn)是老百姓面臨的基本風(fēng)險(xiǎn)，因而政府有責(zé)任為其提供風(fēng)險(xiǎn)保障。我國(guó)從1950年代開始逐步建立起由公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和合作醫(yī)療制度為主體的社會(huì)醫(yī)療保障體系。在長(zhǎng)達(dá)40多年的時(shí)間里，這個(gè)醫(yī)療保障體系發(fā)揮了極為重要的作用。但隨著改革的深入和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，這個(gè)體系表現(xiàn)出種種不適應(yīng)之癥狀。1990年代中期，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。根據(jù)當(dāng)時(shí)確定的方針，政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只提供基本保障，而不再象過去那樣大包大攬。但是，何謂“基本”，一直沒有清晰的解釋。在制度設(shè)計(jì)中，比較明確的思路是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)提供大病保障。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）中，大病是指住院和指定病種（雖然不住院但卻需要長(zhǎng)期治療，其醫(yī)藥總費(fèi)用額度較大），并且通過封頂線限定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付責(zé)任，再通過起付線和共保比例厘清醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保者個(gè)人的責(zé)任，凡醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能列支的部分，均屬于個(gè)人承擔(dān)的范圍。至于一般門診（即小病）則由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人直接支付。在這樣的制度安排下，政府的責(zé)任被劃分清楚了，但老百姓的責(zé)任明顯地增加了。特別是那些沒有建立個(gè)人賬戶的地區(qū)，老百姓感到只有得了大病，才與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)，否則的話，看病都是自己掏錢。這不僅使他們感到與舊制度的巨大反差，而且使他們覺得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度離他們很遠(yuǎn)。當(dāng)然，由于職工醫(yī)保是強(qiáng)制實(shí)施的，實(shí)施過程中的阻力相對(duì)較小。

但是，后來根據(jù)自愿原則實(shí)施的新農(nóng)合和城居醫(yī)保就遇到了困難。這兩個(gè)制度的設(shè)計(jì)均延續(xù)職工醫(yī)保的思路，并且一再?gòu)?qiáng)調(diào)“只保大病”。新農(nóng)合實(shí)施之初，由于過去農(nóng)村的大病住院率一般在3.5%～4%之間（這幾年由于制度推行而提高到5%左右），因而能夠得到新農(nóng)合基金給付的只有少數(shù)人，所以，對(duì)于大多數(shù)人來說參加這樣的制度并不覺得自己能夠得到多少實(shí)惠，這就影響了農(nóng)民參保繳費(fèi)的積極性。尤其是制度規(guī)定要憑住院發(fā)票才能報(bào)銷，因而不少經(jīng)濟(jì)不寬裕的家庭因?yàn)樽〔黄鹪憾豢赡艿玫叫罗r(nóng)合基金的給付，所以他們所繳的費(fèi)用實(shí)際上是通過新農(nóng)合制度幫助了那些有能力住院治病的參保者，即出現(xiàn)了“窮人幫助富人”的現(xiàn)象，這是與社會(huì)保障宗旨相悖的。在城居醫(yī)保的實(shí)施過程中，逆選擇現(xiàn)象更為明顯，健康狀況不佳者積極投保，健康狀況良好者參保率較低。近幾年城居醫(yī)?；鸬臓顩r遠(yuǎn)不如新農(nóng)合基金，除了參保人群年齡結(jié)構(gòu)的因素外，逆選擇是又一重要因素。顯然，這些問題不是來自操作層面，而是由于制度目標(biāo)定位的偏差所造成的。事實(shí)上，為了能夠讓更多的社會(huì)成員進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，各地在實(shí)踐中有許多突破，他們逐步調(diào)整目標(biāo)定位，把“保大病”與“保小病”兼顧起來，例如在新農(nóng)合中，除能夠報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用外，有的加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，有的對(duì)未報(bào)銷者安排健康體檢，總之，設(shè)法讓參保者覺得能夠從新農(nóng)合中得到實(shí)惠。同樣道理，近幾年職工醫(yī)保和城居醫(yī)保都出現(xiàn)了門診統(tǒng)籌的趨勢(shì)。

這里的啟示是，不只是要通過一定的手段吸引老百姓參保繳費(fèi)以擴(kuò)大覆蓋面，而且要求我們重新理解老百姓的醫(yī)療保障需求，重新審視制度的目標(biāo)定位。事實(shí)上，雖然人人面臨大病風(fēng)險(xiǎn)，但其風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生概率較?。欢〔★L(fēng)險(xiǎn)人人面臨且其風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生概率較大，幾乎人人遇到。因此，大多數(shù)老百姓希望既有大病風(fēng)險(xiǎn)保障，又有小病風(fēng)險(xiǎn)保障。所以，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，不能僅僅考慮大病風(fēng)險(xiǎn)保障，而且要把保大病與保小病都兼顧起來，否則其受益面難以擴(kuò)大，制度難以持續(xù)推行。因?yàn)橹挥衅毡榈?、持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，才需要長(zhǎng)期的社會(huì)保障制度安排。

二 加快制度整合

我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由三個(gè)制度構(gòu)成：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從制度設(shè)計(jì)看，這三個(gè)制度分別有自己明確的覆蓋對(duì)象。但是，快速的城市化進(jìn)程和大規(guī)模的勞動(dòng)力流動(dòng)，使得這三個(gè)制度所覆蓋對(duì)象的邊界開始模糊不清。例如，戶籍在農(nóng)村但在國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位或者企業(yè)從業(yè)的人員，根據(jù)職工醫(yī)保制度的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，同時(shí)，根據(jù)新農(nóng)合制度，又可以參加新農(nóng)合。又如，具有農(nóng)村戶籍但在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生，按照規(guī)定可以參加新農(nóng)合，但目前許多地方又要求其參加城居醫(yī)保。這就導(dǎo)致基礎(chǔ)信息不統(tǒng)一，覆蓋對(duì)象交叉，因而出現(xiàn)了重復(fù)參保、財(cái)政重疊補(bǔ)助的現(xiàn)象。由于基礎(chǔ)信息不準(zhǔn)確，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合這三個(gè)制度的實(shí)際覆蓋率難以計(jì)算，因此，各級(jí)政府醫(yī)療保障工作的目標(biāo)任務(wù)存在困惑，醫(yī)改方案中要求三個(gè)覆蓋率均達(dá)到90%以上的目標(biāo)缺乏客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。所以，加快社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)制度的整合、協(xié)調(diào)與銜接是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)。

事實(shí)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照人群分設(shè)的思路，與城市化的趨勢(shì)不相適應(yīng)，其結(jié)果必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)投機(jī)行為和道德風(fēng)險(xiǎn)，既影響社會(huì)公平，又給管理工作增加難度，還造成資源浪費(fèi)。所以，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，要“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。根據(jù)《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告》，目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系由職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助組成，簡(jiǎn)稱“三險(xiǎn)一助”或“3＋1”模式。未來的發(fā)展趨勢(shì)是從“3＋1”模式發(fā)展成為“2＋1”模式，再發(fā)展到“1＋1”模式。這里的“2＋1”是指職工醫(yī)保＋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保＋醫(yī)療救助，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合之后的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動(dòng)者強(qiáng)制參加職工醫(yī)保，其他勞動(dòng)者和社會(huì)成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！?＋1”是指全民醫(yī)療保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助，這一模式下，全體社會(huì)成員均參加統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，再輔之以醫(yī)療救助。

根據(jù)這一思路，現(xiàn)階段首先需要整合的是新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度。這是性質(zhì)完全相同的兩個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將其整合起來，不僅符合社會(huì)醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向，而且有利于降低制度運(yùn)行成本、有利于管理并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)，杭州、天津等地已先行一步，積累了新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合的成功經(jīng)驗(yàn)。

新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合有三個(gè)層面，即制度、管理與經(jīng)辦服務(wù)。統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)有利于降低制度運(yùn)行成本，統(tǒng)一管理有利于制度和政策的銜接與協(xié)調(diào)，而統(tǒng)一制度則有利于提高制度效率，降低社會(huì)矛盾，促進(jìn)社會(huì)公平與社會(huì)和諧。建議先實(shí)施經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，再是管理統(tǒng)一，最后是制度統(tǒng)一，各地可以根據(jù)本地實(shí)際情況確定自己的工作方案。

三 改進(jìn)運(yùn)行機(jī)制

擴(kuò)大實(shí)際覆蓋面，并通過調(diào)整制度的目標(biāo)定位，兼顧“保大病”與“保小病”，以增強(qiáng)制度的可及性，這就必然要求適當(dāng)增加籌資。同時(shí)要求提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的績(jī)效，因而需要改進(jìn)運(yùn)行機(jī)制，以降低運(yùn)行成本。除前述加快制度整合以提高效率外，還需要在籌資和費(fèi)用控制兩個(gè)方面加以改進(jìn)。

籌資方面，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，某一地區(qū)社會(huì)成員的住院和門診的平均費(fèi)用一般為其收入的7%～8%，我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平總體上看低于這個(gè)水平，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)（2%左右）更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個(gè)水平。因此，迫切需要改進(jìn)籌資機(jī)制，加大籌資力度，提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（尤其是新農(nóng)合和城居醫(yī)保）的籌資水平。其中第一個(gè)渠道是加大財(cái)政投入。這幾年我國(guó)財(cái)政對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入已經(jīng)明顯增多，但與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要和公共財(cái)政轉(zhuǎn)型的目標(biāo)看還有較大差距。在職工醫(yī)保方面，現(xiàn)階段基金主要來自于用人單位和職工本人的繳費(fèi)，而國(guó)家財(cái)政很少有直接的投入，這種局面應(yīng)當(dāng)盡早改變。還有一項(xiàng)，那就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史債務(wù)問題，需要運(yùn)用科學(xué)方法加以界定與估算，由政府財(cái)政落實(shí)償還計(jì)劃。因此，需要建立一種機(jī)制，每年列入預(yù)算，甚至可以考慮每年遞增一定比率，直至社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。第二個(gè)渠道是規(guī)范用人單位和參保人的繳費(fèi)行為。根據(jù)筆者的調(diào)查，不少地區(qū)存在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)的情況，有些地方的繳費(fèi)基數(shù)甚至不足應(yīng)繳基數(shù)的一半，導(dǎo)致基金流失，又造成費(fèi)率虛高。應(yīng)規(guī)范繳費(fèi)行為，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)。第三個(gè)渠道是在職工醫(yī)保中確立終身繳費(fèi)的原則。根據(jù)筆者的研究，通過適當(dāng)方式為退休人員籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，有利于改善基金狀況，也有利于公平，因?yàn)楝F(xiàn)行城居醫(yī)保和新農(nóng)合均已實(shí)行終身繳費(fèi)制。

費(fèi)用控制方面，還有較大的空間。通過有效的費(fèi)用控制，可以大大降低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成本。重點(diǎn)在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。一是實(shí)行職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城居醫(yī)保三種業(yè)務(wù)的統(tǒng)一經(jīng)辦，以降低管理服務(wù)成本和社會(huì)成本。二是建立三種業(yè)務(wù)統(tǒng)一的費(fèi)用支付機(jī)制。即在醫(yī)療費(fèi)用支付流程、支付規(guī)范以及藥品報(bào)銷目錄等方面實(shí)行統(tǒng)一。三是改進(jìn)結(jié)算方式，控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為，以減少浪費(fèi)。四是建立普通門診首診制和轉(zhuǎn)診制。把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，允許參保者自主選定一家作為首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，該參保者的普通門診醫(yī)療服務(wù)將由這家初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。病人是否需要轉(zhuǎn)診以及轉(zhuǎn)向那個(gè)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由首診的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)決定，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。五是加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和健康教育，提高健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，這里包括疾病預(yù)防控制、改善環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和勞動(dòng)衛(wèi)生等。六是積極促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革，降低全社會(huì)的醫(yī)藥服務(wù)總成本。

（作者單位：浙江大學(xué)公共管理學(xué)院）